Афазия

Афазия

(от греч. phasis — речь) — расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами как средством выражения мысли. Таким образом, из понятия афазии исключаются дизартрия и анартрия, т. е. те нарушения речи, которые зависят от словопроизносящего аппарата — от паралича или пареза, спазма, гиперкинеза или атаксии языка, мышц губ, мягкого неба, голосовых связок, как это имеет место при бульбарном и псевдобульбарном параличах. Больной с анартрией не может говорить, но он умеет говорить, в то время как больной с афазией мог бы говорить, так как речевая мускулатура у него сохранена, но, по образному выражению Dejerine, он не умеет говорить. Не относятся к афазии и те нарушения речи, которые зависят от нарушения слуха.

Нарушение экспрессивной речи называется моторной афазией, импрессивной — сенсорной афазией. При нарушении обоих видов речи говорят о тотальной афазии.

Можно различать три формы нарушений экспрессивной речи: афферентная моторная афазия, эфферентная моторная афазия и динамическая моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов, примыкающих к operculum, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикулярного аппарата. Нарушение речевых кинестезий приводит к существенному дефекту — нарушению произнесения отдельных звуков (своего рода оральная апраксия). Особенно затруднительны для больного близко стоящие друг к другу по звучанию буквы — г, д, л, н (язычные) или ш, з, щ, х (щелевые). Нарушаются все виды устной речи: автоматизированная, спонтанная, повторная, называние. Нарушаются чтение и письмо.

Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной коры, области Брока, поля 44. Здесь в отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Нарушается кинетика речевого процесса, выражающаяся в затруднении переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую, возникают персеверации, прилипания к слову. Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной беспомощен при произнесении фразы, серии звуков. Продуктивная речь может замениться застрявшим словом-эмболом. Особенностью этой афазии может быть телеграфный стиль речи: речь состоит в основном из отрывочных слов, чаще существительных. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, нарушена повторная речь, но в значительной степени нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при поражении префронтальных отделов коры. Основной дефект здесь — это нарушение активной, продуктивной речи при сохранности повторной, автоматизированной речи. Больной хорошо артикулирует все звуки, правильно отвечает на вопросы, но не может активно высказать мысль, задать вопрос. Иными словами, здесь нарушена внутренняя речь, т. е. программирование и структурирование предложений.

Сенсорная афазия может быть подразделена на собственно сенсорную афазию (акустико-гностическую), семантическую афазию и амнестическую афазию (акустико-мнестическую). Первая из них возникает при поражении области Вернике, поля 22 височной доли левого полушария (у правшей). Основой нарушения является расстройство фонематического слуха, т. е. потеря смыслоразличительного признака языка, например звонкости и глухости (б, п, д, с, з), ударности и безударности (замок и замок), твердости и мягкости (мол и моль, мат и мать). В более тяжелых случаях больной вообще не понимает речевых звуков, однако сам стремится говорить, причем делает неконтролируемые им грамматические ошибки, речь его полна вербальными парафазиями, искажением слов; иногда это «словесный салат». В более легких случаях больной справляется с простыми заданиями — показать нос, глаз, ухо. Однако при несколько усложненном задании (покажите глаз — нос, ухо — глаз — рот) происходит отчуждение смысла слова, больной запутывается и беспомощно начинает искать глаз или нос. Следствием нарушения фонематического слуха является расстройство письма, где одна буква заменяется ей созвучной: с вместо з, п вместо б.

Семантическая афазия возникает при поражении корковых полей 39 и 40 теменной доли левого полушария. Больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные соотношения. Так, больной не может справиться с задачей: нарисовать круг под квадратом, треугольник над чертой, теряясь в отношениях, выраженных с помощью предлогов; больной не понимает, не может разобраться в сравнительных конструкциях: «Соня светлее Мани, а Маня светлее Оли; кто из них самый светлый, самый темный?» Не улавливается больным изменение смысла фразы при перестановке слова, например: «У витрины с книгами стояли студенты», «У витрины стояли студенты с книгами». Не удается разобраться в атрибутивных конструкциях: отец брата и брат отца — одно ли это лицо? Больной не понимает пословиц и метафор.

Амнестическая афазия наблюдается при поражении области поля 37 левой височной доли и проявляется забыванием названий предметов, применение которых больной помнит и может описать. Так, вместо «карандаш» говорит «чем пишут» и в то же время в спонтанной речи может назвать «карандаш». Подсказка, название первого слога способствует воспоминанию названия.

Таким образом, при исследовании больного с афазией необходимо проверить устную речь: спонтанную, повторную, автоматизированную и рассказ по картинке; проверить понимание речи: отдельных букв и слогов, смысла слов, смысла сложных логико-грамматических конструкций; проверить название и узнавание знакомых предметов, выполнение простых и сложных инструкций; проверить чтение вслух и про себя, письмо под диктовку букв, слов, фраз, письмо автоматизированное (свою фамилию, адрес), списывание, срисовывание отдельных букв, слов, фраз.

Установление характера афазии играет важную роль в топической диагностике, например при опухоли мозга.