Аневризмы внуренней сонной артерии

Аневризмы внуренней сонной артерии

подразделяются на следующие группы: аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиновидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого сед­ла); аневризмы супраклиновидной части артерии; аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии.

Аневризмы в пределах кавернозного синуса. В зависимости от различной локализации выделяют три синдрома кавернозного сину­са: задний, для которого характерно поражение всех ветвей трой­ничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями; сред­ний — поражение первой и второй ветвей тройничного нерва и гла­зодвигательные расстройства, передний синдром — боли и наруше­ние чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов. Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать де­структивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлия­ния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.

Аневризмы супраклиновидной части внутренней сонной артерии располагаются вблизи отхождения задней соединительной артерии и характеризуются, помимо типичных для всех аневризм симптомов субарахноидального кровоизлияния, избирательным поражением глазодвигательного нерва в сочетании с локальными болями в лобно-глазничной области.

Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают на­рушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.

Аневризмы передней мозговой артерии характеризуются наруше­ниями психики, парезами ног, гемипарезами с экстрапирамидным из­менением тонуса в руке, что объясняется спазмом передних мозго­вых артерий и их ветвей.

Аневризмы средней мозговой артерии при их разрыве обусловли­вают развитие пареза противоположных конечностей, речевых нару­шений, реже расстройств чувствительности.

Аневризмы вертебрально-базилярной системы обычно протекают с симптомами поражения образований задней черепной ямки (дизарт­рия, дисфагия, нистагм, атаксия, парез VII и V нервов, альтерни­рующие синдромы).

Множественные аневризмы составляют около 15% всех аневризм. Особенности клинического течения определяются локализацией той аневризмы, из которой произошло кровоизлияние.

Артерио-венозные аневризмы (артерио-венозные ангиомы, сосу­дистые мальформации, или пороки развития) также могут быть при­чиной внутричерепных кровоизлияний. Артерио-венозные аневризмы головного мозга представляют собой сосудистые клубки различного размера, образованные беспорядочным переплетением извитых и рас­ширенных вен и артерий. Размеры их колеблются от мелких (не­сколько миллиметров) до гигантских образований, занимающих все полушарие мозга. Чаще всего они локализуются в полушариях, в лобно-теменных отделах.

Артерио-венозные аневризмы являются врожденной аномалией мозговых сосудов. Характерной особенностью строения этих аневризм является отсутствие в них капилляров, что ведет к прямому шунти­рованию артериальной и венозной крови. Артерио-венозные аневриз­мы отвлекают «на себя» значительную часть крови, являясь, таким образом, «паразитами мозговой циркуляции».

В клинической картине артерио-венозных аневризм главными синдромами являются внутримозговые кровоизлияния и эпилептиче­ские припадки.

Диагностика как артериальных, так и артерио-венозных аневризм представляет определенные трудности. При распознавании их учитываются анамнестические указания на перенесенные субарахноидальные кровоизлияния, преходящую гемианопсию, офтальмоплегическую мигрень, эпилептические припадки. Большое значение имеет краниография, при которой выявляются характерные тонкие кольце­видные тени, которые дают на снимках петрифицированные аневриз­мы. Некоторые крупные аневризмы могут вызывать деструкцию ко­стей основания черепа. Определенное значение имеет ЭЭГ. Оконча­тельный диагноз аневризмы артерий головного мозга, определение ее локализации, размеров и формы возможны только с помощью ангиографии, которую можно производить даже в острый период инсульта.

Лечение

Консервативное лечение при разрыве аневризмы не отличается от такового при кровоизлиянии в мозг. Необходимо соблюдение строго­го постельного режима в течение 6—8 нед. Проведение повторных спинномозговых пункций с терапевтической целью оправдано лишь для купирования тяжелых головных бо­лей, не уступающих медикаментозным средствам. Спазм внутриче­репных артерий, нередко приводящий к обширным размягчениям, в том числе стволовых отделов мозга, консервативными мероприятия­ми пока снимать не удается.

Единственным радикальным методом лечения мешотчатых аневризм является хирургическое вмешательство, которое заключается в клипировании шейки аневризмы. Иногда укрепляют стенку аневриз­мы, применяя «окутывание» ее мышцей или марлей.

В последние годы предложен ряд усовершенствований и новых методов оперативного лечения аневризм: микрохирургический, ис­кусственное тромбирование аневризм с помощью коагулянтов или взвеси порошкообразного железа в магнитном поле, стереотаксическая электрокоагуляция, тромбирование при помощи сбрасываемого баллона-катетера, стереотаксическое клипирование.

При артерио-венозных мальформациях наиболее радикальным методом является экстирпация всего сосудистого клубка после клипирования приводящих и дренирующих сосудов.

Прогноз при разрыве аневризм часто бывает неблагоприятным, особенно при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях — умирает 30—50% больных. Постоянно сохраняется опасность повтор­ных кровотечений, которые чаще всего наблюдаются на второй не­деле болезни. Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных артериальных аневризмах в больших не удалимых хирургическим путем артерио-венозных аневризмах.

Кровоизлияния, обусловленные ангиомами (мальформациями), имеют несколько лучший прогноз.