Столбняк

Столбняк (tetanus)

- острое инфекционное заболевание, с преимущественным поражением центральной нервной системы и характеризующееся тоническими и клоническими судорогами мышц тела. Возбудитель (Clostridium tetani) — анаэроб, в организме вырабатывает сильнейший экзотоксин, во внешней среде образует споры. При заражении главное значение имеет почва.

Морфологические изменения в нервной системе при столбняке скудны и укладываются в рамки диффузного токсико-дегенеративного процесса. В мышцах, особенно брюшной стенки, длинных мышцах спины, появляются рассеянные очаги коагуляционного некроза и паранекроза, возникающие вследствие расстройств кровообращения при затянувшихся судорогах. Во внутренних органах часто наблюдаются сливные пневмонии, тяжелые дистрофические изменения, особенно в почках.

Инкубационный период колеблется от 6 до 14 дней, но может сокращаться до 1—4 сут. При гинекологическом, хирургическом столбняке, у новорожденных, обширных травмах инкубация сокращается до 2—5 дней. В продромальном периоде наблюдаются тянущие боли и судорожное сведение мышц вблизи от входных ворот инфекции. Заболевание начинается остро с тризма — судорожного сокращения жевательных мышц, своеобразного сокращения мимических мышц (приподнимание бровей, наморщиваете лба, опускание углов рта), обозначаемого как risus sardonicus (сардонический смех). Судороги в течение нескольких часов распространяются на шею, туловище, конечности. Резкое сокращение длинных мышц шеи приводит к опистотонусу, который сочетается с постоянным судорожным сокращением мышц живота. Особенную опасность для жизни представляют судороги дыхательных мышц, мышц глотки и гортани. Дыхание становится поверхностным, учащенным, кашель и глотание невозможны, дефекация и мочеиспускание затруднены. На фоне тонического напряжения мышц возникают клонические и тетанические судороги, продолжающиеся от нескольких секунд до минуты. Частота их колеблется. При тяжелых формах они возникают каждые 3—5 мин. Во время судорог может наступить асфиксия. Сильное сокращение мышц иногда привадит к переломам, разрывам мышц. В промежутках между судорогами расслабления мышц не наступает: сохраняется тризм, сардоническая улыбка, опистотонус и напряжение мышц живота. На всем протяжении болезни сознание сохраняется, судороги очень болезненны. В неврологическом статусе: сохранность зрачковых реакций, мышечная гипертония, низкие сухожильные рефлексы. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечная ригидность может сохраняться, особенно в сгибателях нижних конечностей, до 2 мес. В течение болезни постоянно наблюдаются гипертермия, обильная потливость, тахикардия, бронхолегочные воспалительные процессы, ателектазы и значительная потеря в весе. Продолжительность судорожной фазы достигает 2 нед. Затем судороги становятся реже и к 3-й неделе прекращаются. Фаза реконвалесценции продолжается до 2 мес. Летальность при столбняке колеблется в зависимости от тяжести течения от 30 до 90%. В настоящее время разработаны эффективные методы интенсивной терапии и реанимации, снизившие летальность даже при крайне тяжелых формах столбняка до 25%. Причинами летальных исходов в острой фазе болезни являются асфиксия и столбнячная токсемия, вызывающие коллапс и остановку сердца. Смерть может наступить и в фазе выздоровления от коллапса, недостаточности почек, септических процессов, тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение

Немедленное введение противостолбнячной сыворотки. Взрослым 100 000—250 000 ME, новорожденным 10 000— 20 000 ME внутримышечно с предварительной десенсибилизацией по Безредке.

Лечение сывороткой продолжается 2—3 дня. Взрослому на курс лечения вводят внутримышечно 300 000—650 000 ME, новорожденным — 40 000 ME. Наряду с сывороткой рекомендуется лечение столбнячным адсорбированным анатоксином, который вводится внутримышечно (за 30 мин до введения сыворотки) по 1—2, мл в день 3—4 раза во время болезни с интервалом в 1—2 дня. Судорожный синдром уменьшается под влиянием седативной и наркотической терапии. Применяют хлоралгидрат (до 2 г 4—5 раз в сутки в виде клизм), барбитураты, гексенал. Литические коктейли, состоящие из аминазина, промедола, анальгина, димедрола, вводят внутримышечно. Они оказывают одновременно противосудорожное, антигистаминное и снотворное действие. Дозы аминазина составляют 2—4 мл 2,5% раствора 4—5 раз в сутки. Дозы могут быть снижены, если давать внутрь мепробамат до 1—2 г в сутки (5—10 таблеток). Приступы судорог облегчаются введением релаксантов в дозах, не парализующих дыхательную мускулатуру. Кондельфин дают внутрь по 0,05 г взрослым и по 0,025—0,04 г детям (в соответствии с возрастом) через каждые 4 ч. Комплекс антибиотиков обязателен при пневмониях и сепсисе. На протяжении всего периода болезни важно обеспечить нормальные показатели кислотно-щелочного и водно-ионного баланса. Питание — высококалорийная пища (2500-т 3000 кал), которая при невозможности глотания вводится через зонд. Жидкости вводят до 3 л в сутки, также применяются переливания крови (1—2 раза в неделю). При крайне тяжелых формах столбняка, частых судорогах, угрозе асфиксии и отсутствии эффекта от седативных, наркотических средств и противосудорожной терапии необходимо вводить релаксанты. Используется 2% раствор диплацина по 10—12 мл внутривенно, d-тубокурарин от 15 до 30 мг в вену. Релаксанты можно применять лишь в том случае, если в распоряжении имеется хорошо налаженная служба реанимации, обеспечивающая искусственную вентиляцию легких во время тотального паралича. Показания к трахеостомии в настоящее время расширены. Эндотрахеальная искусственная вентиляция легких может применяться у больных без использования релаксантов, но на фоне противосудорожной, седативной и наркотической терапии. Особую важность приобретает эта терапия при возникновении бронхолегочной патологии и ателектазов легких. Эндотрахеальная искусственная вентиляция легких продолжается и после окончания судорожного периода до полного устранения легочной патологии. Релаксанты у пожилых лиц и детей применяют с осторожностью, но при крайне тяжелых генерализованных формах столбняка искусственная вентиляция легких и введение релаксантов — единственные методы терапии.