Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь

- одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое сопровождается преходящим или стойким повышением артериального давления. В основе заболевания лежит сужение артериол, обусловленное усилением тонической функции гладкой мускулатуры артериальных стенок и изменением сердечного выброса. Гипертонической болезнью особенно часто страдают люди с семейным предрасположением к заболеванию.

Важнейшим пусковым механизмом патологического процесса являются длительное и неадекватное психо-эмоциональное перенапряжение или травматизация сферы высшей нервной деятельности, приводящие к расстройству регуляции сосудистого тонуса. При этом возникает перевозбуждение центров симпатической иннервации, вызывающее ответные реакции в гипофизарно-надпочечниковой, а затем и в почечно-печеночной системе.

В начальных стадиях заболевания артериальная гипертония обусловлена главным образом усилением работы сердца, приводящим к существенному повышению минутного объема кровообращения. Однако уже в I стадии заболевания обнаруживается и тенденция нарастания периферического сопротивления в результате повышения тонуса артериол. В частности, повышается и тонус почечных артериол, что ведет к уменьшению почечного кровотока, способствуя увеличению секреции ренина. Этому же способствует непосредственная симпатическая стимуляция юкстагломерулярного аппарата почек. В начальной стадии заболевания в порядке компенсаторной реакции повышается и выделение антигипертензивных почечных факторов—калликреина и простагландинов.

В поздних стадиях гипертонической болезни уменьшается сердечный выброс и все большее значение приобретает почечно-прессорный механизм. Усиленная секреция ренина ведет к образованию значительного количества ангиотензина, который стимулирует выработку альдостерона. Альдостерон способствует накоплению натрия в стенках артериол, следствием чего является их набухание, и они приобретают повышенную чувствительность к прессорным агентам — ангиотензину и катехоламинам, что ведет к повышению тонуса сосудистых стенок; в результате возникает артериальная гипертония. Повышение тонуса сосудов становится стойким, в их стенках развиваются органические изменения (плазматическое пропитывание, гиалиноз, атеросклероз), что приводит к ишемии органов, истощению гуморальных внутрипочечных депрессорных механизмов и в результате к преобладанию рено-прессорных и минералокортикоидных влияний. В процессе длительного напряжения и гиперфункции наступают нарушения метаболизма и истощение резервов ряда важнейших структур и систем организма — сначала в центральной нервной системе, затем в почках и сердце.

Клиническая картина

Клиническая картина гипертонической болезни зависит от стадии и формы заболевания. Различают три стадии: стадия I характеризуется непостоянным и нестойким повышением артериального давления, легко возвращающегося к нормальному уровню под влиянием покоя и отдыха. Стадия II (фаза А) отличается более постоянным повышением артериального давления, однако со значительными колебаниями, в фазе Б повышение артериального давления становится устойчивым, хотя болезнь сохраняет преимущественно функциональный характер. Для I и II (фаза А) стадий характерен гиперкинетический тип циркуляции, выражающийся главным образом увеличением систолического и минутного объема крови, для II (фаза Б) стадии — прогрессивное повышение общего периферического сопротивления и сопротивления сосудов почек. Стадия III характеризуется выраженными дистрофическими и фиброзно-склеротическими изменениями в органах, обусловленными развитием атеросклероза.

По клиническому течению различают две формы гипертонической болезни: длительную, медленно прогрессирующую и быстро прогрессирующую, злокачественную.

Ведущим симптомом гипертонической болезни является повышение артериального давления (систолического и особенно диастолического). Клинические проявления заболевания связаны с развитием регионарных расстройств кровообращения в важнейших органах: головном мозге, сердце, почках. Они чрезвычайно разнообразны и нехарактерны. Иногда годами длящаяся гипертоническая болезнь может быть полностью бессимптомной. В других случаях наиболее частыми проявлениями заболевания бывают головные боли, чаще в виде ощущения давления в области затылка. Часто больные жалуются на головокружение, шум, в ушах, неопределенные ощущения в области сердца кардиальгического типа. В результате гипертрофии левого желудочка граница сердца увеличивается влево, сердце приобретает аортальную конфигурацию, усилен и распространен сердечный толчок. Второй тон на аорте акцентуирован, иногда систолический шум на верхушке сердца. ЭКГ чаще левого типа. Пульс напряженный, стенка лучевой артерии ригидна.

При неосложненной гипертонической болезни несомненного нарушения функции почек еще не имеется. В конце II и в III стадиях заболевания развивается артериолосклероз почечных сосудов — первично сморщенная почка с нарушением ее функций (никтурия, полиурия, понижение удельного веса мочи, азотемия).

В поздних стадиях гипертонической болезни появляются гипертонические изменения глазного дна: суженные артерии, штопорообразная извилистость вен сетчатки вокруг желтого пятна (симптом Гвиста), вдавления артерии сетчатки в просвет расширенной вены в месте ее перекреста (симптом Салюса), отечность, кровоизлияние в сетчатку и образование особых белых и желтоватых пятен (гипертоническая ретинопатия).

Во всех стадиях заболевания могут наблюдаться гипертонические кризы. Они развиваются остро. Значительно и быстро повышается артериальное давление, которое сопровождается сильными головными болями, ощущением жара, сердцебиением. Сильные головные боли иногда сопровождаются тошнотой, рвотой. Могут наблюдаться приступы стенокардии, сердечной астмы, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Во II и III стадиях гипертонической болезни развивается атеросклероз сосудов. Нередкие осложнения заболевания — инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Злокачественная форма гипертонической болезни встречается обычно в молодом возрасте (20—30 лет), отличается быстрым течением с высокими стабильными цифрами артериального давления, особенно диастолического. Регионарные симптомы особенно резко выражены. Особо следует отметить нарушение зрения, обусловленное отеком сосков зрительного нерва и сетчатки, геморрагиями.

Лечение проводят в зависимости от стадии и формы заболевания и наличия осложнений. В успешном лечении гипертонической болезни важную роль играет создание благоприятных условий труда и быта, устранение отрицательных факторов, воздействующих на возбудимость центральной нервной системы. Рекомендуется избегать избыточного питания. Следует ограничить потребление поваренной соли, жидкости. Запрещается курение, употребление алкоголя.

Из медикаментозных средств применяют седативные препараты в различных сочетаниях (бром, фенобарбитал, седуксен, тазепам и др.). Лечение этими препаратами эффективно в ранних стадиях заболевания и может предупредить дальнейшее развитие гипертонической болезни.

Наряду с седативными препаратами (особенно во II и III стадиях заболевания) применяют и гипотензивные средства. Среди них наибольшее распространение получили препараты раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан и др.). Гипотензивное действие препаратов раувольфии обусловлено подавлением активности симпатической нервной системы, особенно ее центральных отделов, а также периферических эффектов катехоламинов. Резерпин применяют в дозах 0,1— 0,25 мг на прием 2—3 раза в день до получения терапевтического эффекта. Затем переходят на поддерживающие дозы (0,1—0,2 мг). Гипотензивный эффект после приема резерпина сохраняется относительно долго. Если резерпин не дает соответствующего гипотензивного эффекта, его сочетают с салуретиками (гипотиазид, лазикс и др.) Применение салуретиков ведет к нормализации обмена электролитов, в частности, натрия, междуклеточной и внеклеточной средой. Натрий выходит из клеток стенки артериол, уменьшая набухание стенок и реактивность их к прессорным воздействиям. Лучше назначать гипотиазид. Обычно начальная доза гипотиазида в сочетании с резерпином составляет 25 мг в сутки. При необходимости дозу его доводят до 100 мг.

По химической структуре и механизму действия к резерпину близок девинкан (винкапан, винкатон), и хотя он значительно уступает препаратам раувольфии по силе гипотензивного действия, но оказывает благоприятное влияние на субъективное состояние больных с церебральной симптоматикой.

Среди препаратов, гипотензивное действие которых обусловлено подавлением секреции прессорных веществ, наиболее распространенным является альфа-метилдофа (долетит, альдомет) — одно из самых эффективных средств. Принимают его в таблетках по 0,25 г 3 раза в день. Если эта доза оказывается недостаточной, то постепенно можно увеличить прием препарата до 8 таблеток в сутки (2 г). В сочетании с резерпином и гипотиазидом обычно оказывается достаточной доза 0,75—1 г в сутки.

В I и II (фаза А) стадиях гипертонической болезни в качестве гипотензивного средства применяются бэта-адреноблокаторы (индерал, обзидан). Их гипотензивное действие обусловлено главным образом уменьшением ударного объема сердца. Суточная доза препарата 60— 120 мг. Препарат принимают перед едой. Курс лечения 1—3 мес, затем можно переходить на поддерживающие дозы (20—40 мг в сутки). Можно назначать индерал (обзидан) в комбинации с гипотиазидом.

Однако у части больных даже под влиянием этой терапии артериальное давление не снижается. В этих случаях применяют гуанетедин (исмелин, изобарин, санотензин, октадин), действие которого обусловлено главным образом снижением общего периферического сопротивления. Лучше назначать комплексное лечение резерпином, гипотиазидом и небольшими дозами гуанетедина (15—25 мг в сутки), поскольку при лечения одним гуанетедином приходится давать большие дозы (50—100 мг), что приводит к нежелательным побочным явлениям (ортостатическая гипотония).

В лечении гипертонической болезни применяют и ганглиоблокирующие препараты. Механизм их действия сводится к ослаблению передачи импульсов из головного мозга через вегетативные ганглии к сосудистой стенке. Однако ганглиоблокаторы могут тормозить передачу возбуждения не только в симпатические, но и парасимпатические ганглии, что ведет к нежелательным побочным явлениям (тахикардия, нарушения перистальтики кишечника). Из ганглиоблокирующих средств применяют 5% раствор пентамина по 0,5 мл 1—3 раза в день внутримышечно, гексоний внутрь в таблетках по 0,1 г 3— 5 раз в день или внутримышечно по 1—2 мл 2% раствора, ганглерон по 1—2 мл 1,5% раствора внутримышечно 1—2 раза в день. При лечении ганглиоблокаторами может резко снизиться артериальное давление, возможны ортостатические коллапсы. Лечение ганглиоблокаторами можно применять при высокой стойкой и нарастающей гипертонии, особенно у людей молодого возраста и главным образом при злокачественной гипертонии. В I и II (фаза А) стадиях лечение можно проводить прерывистыми курсами; II (фаза Б) и III стадии требуют непрерывного приема гипотензивных средств.

При гипертонических кризах хорошее гипотензивное и спазмолитическое действие оказывает дибазол. Применяют его внутримышечно и внутривенно по 2—4 мл 1 % раствора. Для купирования тяжелых гипертонических кризов, особенно осложненных сердечной астмой, широко используют пентамин по 1 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно. Если гипертонический криз сопровождается отеком мозга или легких, целесообразно применять быстродействующие мочегонные средства (лазикс — 1 мл внутримышечно или внутривенно).

Санаторно-курортное лечение рекомендуется в санаториях сердечно-сосудистого профиля. В жаркое время года не показаны южные курорты. Ограничены показания к санаторно-курортному лечению больным в III стадии гипертонической болезни.