Кома

Кома (греч. coma — спячка) или коматозное состояние

- характеризуется полной утратой сознания, отсутствием активных движений, расстройством дыхания и сердечной деятельности, снижением или выпадением рефлексов, чувствительности и реакции на внешние раздражения. Патогенез комы разнообразен. В основном это нарушение кровообращения в головном мозге, ведущее к ишемии или гиперемии, венозному застою, периваскулярному отеку с диапедезным кровооизлиянием. Отмечается расстройство циркуляции ликвора, отек мозга и мозговых оболочек, гидроцефалия и повышение внутричерепного давления. Важную роль в патогенезе комы играет непосредственное влияние эндогенных и экзогенных токсинов и изменение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз) на нервные клетки. Глубина комы зависит от степени поражения центральной нервной системы.

В клинической картине различают три степени: первая - легкое коматозное состояние, вторая - выраженная кома и третья - глубокая кома.

• Первая степень: сознание утрачено, произвольных движений нет, больной не отвечает на вопросы, не реагирует на яркий свет и окрики, однако при раздражении слизистой оболочки носа ваткой, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом), появляется чиханье, а при сильном болевом раздражении кожи возникает защитный двигательный рефлекс, мимика страдания, зрачки расширяются. Мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы снижены, но корнеальный рефлекс сохранен. Суженные зрачки вяло реагируют на свет. Глотание затруднено, расстройство дыхания и сердечной деятельности легко выражено.
• Вторая степень: сознание утрачено, никаких реакций на внешние раздражения. Узкие зрачки очень вяло реагируют на свет, корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены, часто — рефлекс Бабинского. Глотание и функция тазовых органов нарушены. Патологические формы дыхания: стерторозное, типа Чейна — Стокса, Куссмауля. Нарушается сердечная деятельность: слабый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, цианоз. Если при первой степени можно говорить о нарушении корково-подкорковых связей, то при выраженной коме отмечаются значительное расстройство корковых и подкорковых функций, угнетение стволовых и спинальных функций.
• Третья степень — глубокая, или «атоническая», кома: бессознательное состояние, полная прострация. Все рефлексы отсутствуют, атония мышц. Глотание невозможно. Дыхание прерывистое, аритмичное, Чейна—Стокса, биотовское. Падение сосудистого тонуса, цианоз, гипотермия. Стволовые и спинальные рефлексы отсутствуют.

Для установления этиологического диагноза важны данные анамнеза, течения заболевания, объективного исследования, результаты лабораторных и других дополнительных исследований. Причиной комы может явиться любое тяжелое поражение головного мозга — инфекционное, токсическое, травматическое, опухолевое. Приводим дифференциально-диагностические данные наиболее регулярно встречаемых видов коматозных состояний.

Апоплексическая кома. В анамнезе гипертоническая болезнь, атеросклероз. Острое развитие, чаще днем или вечером. Багрово-синюшный цвет лица. Пульс напряжен, артериальное давление повышено. Дыхание стерторозное или Чейна — Стокса. Рвота пищей. Гипотермия, сменяемая затем гипертермией. Анизокория. Гемиплегия. Задержка или недержание мочи и кала. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче белок (следы). Гипертоническая ретинопатия или ангиосклероз с мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатку. При люмбальной пункции — высокое давление ликвора, часто следы крови в нем.

Диабетическая (гипергликемическая) кома. В анамнезе сахарный диабет. Развивается с периодом предвестников. Влажность и сухость кожных покровов. Пульс мягкий, слабый и частый. Гипотония. Глазные яблоки при надавливании мягкие. Редкое куссмаулевское дыхание. Запах ацетона изо рта. Гипотермия. Зрачки чаще сужены. Гипергликемия, умеренная азотемия. Высокий удельный вес мочи, глюкозурия, кетонурия. На глазном дне явление ретинопатии. В спинномозговой жидкости гипергликоррахия.

Гипогликемическая кома. Развивается остро или подостро, чаще всего после инъекции больших доз инсулина при диабете и, как правило, при инсулино-шоковой терапии в психиатрической клинике. Кожа бледная, влажная. Пульс учащен, аритмичен. Гипотония. Дыхание поверхностное. Дрожание конечностей и судороги в начале комы. Гипотермия. Зрачки чаще расширены. Гипогликемия. Менингеальные явления. В спинномозговой жидкости повышенное давление, гипогликоррахия.

Печеночная кома. В анамнезе заболевание печени. Развивается постепенно или подостро. Холодные конечности, осунувшееся лицо. Бледная, с желтушной окраской кожа и субиктеричные склеры, подкожные кровоизлияния, петехии на слизистых оболочках. Рвота, иногда с примесью крови. Пульс слабый, аритмичный. Гипотония. Аритмия дыхания. Своеобразный неприятный запах изо рта (foetor hepaticus). Гипертермия, затем гипотермия. Разбросанные судорожные подергивания в мышцах. Гипогликемия, гипохолестеринемия, билирубинемия, азотемия. Альбуминурия, умеренная глюкозурия. В спинномозговой жидкости повышенное давление, увеличение содержания аммиака.

Уремическая (азотемическая) кома. В анамнезе заболевание почек. Развивается постепенно, через период предвестников. Бледность и отечность лица и век. Кожа сухая, бледная, следы расчесов. Язык сухой, язвенный стоматит. Икота, периодическая рвота. Пульс поверхностный, учащенный. Часто гипертония, редкое куссмаулевское дыхание, иногда Чейна — Стокса. Аммиачный запах изо рта. Часто гипотермия. Судороги и фибриллярно-фасцикулярные подергивания в мышцах. Азотемия. Альбуминурия, индиканурия, возможна гематурия, олигурия. Альбуминурический нейроретинит. В спинномозговой жидкости повышено давление, белок.

Гипохлоремическая (хлоропривная азотемическая) кома. В анамнезе заболевание почек, неукротимая рвота, заболевание желудочно-кишечного тракта. Развивается исподволь или подостро. Кахексия. Сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Частая рвота. Гипотермия. Гипохолестеринемия и азотемия (симптом ножниц). Повышение остаточного азота в спинномозговой жидкости.

Экламптическая кома. Беременность. Нефрит, которому предшествовали симптомы нефропатии. Судорожные припадки. Гипертония. Гипертермия. В моче белок, лейкоциты, эритроциты. Альбинурический нейроретинит с точечными кровоизлияниями в сетчатку.

Травматическая кома. Травма, следы ушибов, кровотечение из носа, ушей, рта. Брадикардия, рвота. Менингеальный синдром. Часто кровянистая спинномозговая жидкость.

Эпилептическая кома. В анамнезе периодические судорожные припадки с потерей сознания, прикусами языка.

Алкогольная кома. Алкогольный запах изо рта. Рвота с запахом алкоголя. Бледность или гиперемия лица. Падение пульса, цианоз конечностей. Ослабление дыхания. Гипотермия.