Менингит

Менингит: - воспаление мягких мозговых оболочек (лептоменингит). Различают серозный и гнойный менингиты, при первом спинномозговая жидкость прозрачная, при втором — мутная, гнойная (много лейкоцитов).

Возбудителями гнойного менингита у новорожденных являются чаще кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, стрептококки, пневмококки, листереллы; у детей грудного возраста — менингококки, пневмококки, палочка инфлюенцы; у взрослых—менингококки и пневмококки. Во всех возрастных группах нарастает число гнойных менингитов, вызванных стафилококками.

К первичным серозным менингитам относятся туберкулезный менингит и вирусные асептические менингиты.

Менингит менингококковый, эпидемический вызывается менингококком (Neisseria meningitidis).

Наблюдаются как эпидемические вспышки (чаще в зимне-весенний период), так и спорадические случаи. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще поражает детей. Значительно возросшая за последние годы заболеваемость менингококковым менингитом характеризуется сдвигом заболеваемости на контингенты более старших возрастных групп. Инфекция передается от больных и здоровых бациллоносителей капельным способом, а также через предметы, бывшие в употреблении у больных. Входные ворота — в основном носоглотка. Из последней менингококк попадает в кровь, вызывая бактериемию; в дальнейшем он проникает в оболочки головного и спинного мозга, в которых развивается тяжелый воспалительный процесс; в субарахноидальных пространствах появляется вначале серозно-гнойный, а затем гнойный экссудат.

Клиническая картина развивается бурно, после короткого (1—5 дней) инкубационного периода. Резко повышается температура тела (39—40 °С), наблюдаются сильнейшие головные боли, рвота, грубая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь; у детей — частые судороги, возбужденное состояние.

Сухожильные и периостальные рефлексы в первый период повышаются, возможен и симптом Бабинского; в дальнейшем рефлексы могут снижаться, даже исчезнуть. В процесс вовлекаются и черепные нервы (глазодвигательный, отводящий, слуховой). По мере прогрессирования болезни возникают оглушенность, сопор. У взрослых больных нарушение сознания наблюдается чаще, чем у детей. У некоторых больных (не более 10%) развивается острый диффузный энцефалитический синдром с глубокой комой. Возникновение энцефалита резко ухудшает прогноз.

Поражение спинного мозга при менингококковом менингите в настоящее время наблюдается очень редко.

В случаях, когда менингит развертывается на фоне менингококкцемии, характерно появление в первые 1—2 дня геморрагический сыпи; она может сочетаться с розеолезной и папулезной сыпью. Наиболее характерная локализация сыпи — бедра, ягодицы, голени, руки, реже — лицо и туловище. На месте кожных кровоизлияний иногда образуются некрозы. Геморрагические изменения могут возникать и в висцеральных органах. В основе геморрагического синдрома лежит диссеминированная внутрисосудистая коагуляция с образованием микротромбозов, за которыми следует вторичная гипокоагуляция с множественными геморрагиями. Ликвор вытекает под резко повышенным давлением, мутный плеоцитоз преимущественно нейтрофильный до 10—50 тыс. в 1 мкл, содержание белка повышено до 1—5% и более, содержание сахара снижено, иногда очень резко. В крови лейкоцитоз до 15—20 тыс. со сдвигом влево; РОЭ до 40—60 мм в час.

В последние годы возросло число рецидивов менингококкового менингита, что связано с недостаточной дозой антибиотиков. В равной мере назначение малых доз антибиотиков в амбулаторных условиях изменяют картину острого периода, обусловливает атипичное подострое течение менингита при маловыраженных изменениях ликвора (серозный тип менингококкового менингита), что приводит к затяжному течению болезни.

Течение менингококковой инфекции может осложняться полиартритом, пневмонией, мио- и перикардитом. Наиболее тяжелые осложнения — острый отек мозга и синдром Уотерхауза—Фридериксена. Основными клиническими проявлениями отека мозга, приводящего к вклинению ствола мозга в затылочном отверстии, служит нарушение сознания, судороги, расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности, повышение артериального давления. Острый отек мозга обычен в начале сверхостротекущих (молниеносных) форм менингита, но может возникать и через несколько дней болезни на фоне антибактериальной терапии. Синдром Уотерхауза—Фридериксена рассматривается как клиническое проявление кровоизлияния в надпочечники; однако имеется точка зрения, что характерные для этого симптомокомплекса гемодинамические нарушения первично обусловлены инфекционно-токсичееким шоком.

Лечение. Пенициллин из расчета 200 000—300 000 ЕД на 1 кг массы больного в сутки (т. е. 18 000 000—24 000 000 ЕД в сутки, равными дозами через 3—4 ч), а детям до 3 мес — 300 000—400 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Состояние больного улучшается через 10—12 ч; проясняется сознание, исчезает головная боль. Температура снижается на 1—3-и сутки. Менингеальные знаки исчезают обычно к 4—10-му дню лечения. Ликвор санируется к 4—8-му реже — к 10—12-му дню. Продолжительность пенициллинотерапии в среднем составляет 5—8 дней у взрослых и 4—6 дней у детей. Критерием санации ликвора и показанием к отмене пенициллина служит уменьшение цитоза ликвора ниже 100 клеток при числе лимфоцитов не менее 75%.

Побочные эффекты массивной пенициллинотерапии очень редки. Более высокие дозы пенициллина следует вводить лишь по специальным показаниям (явления менингоэнцефалита).

В некоторых случаях из-за развития устойчивых штаммов менингококка показана замена пенициллина (бензилпенициллина) полусинтетическими пенициллинами. Лучшим из них считается ампициллин в дозе 200—400 мг на 1 кг массы больного в сутки.

Поскольку синдром гнойного менингита требует неотложной терапии, а этиологический диагноз, далеко не всегда удается установить достаточно быстро, в качестве «старт-терапии» в подобных случаях показан ампициллин, обладающий широким спектром действия.

В некоторых случаях прибегают к изолированному или сочетанному с пенициллином назначению левомицетина (левомицетина сукцинат, хлорацид) или тетрациклинов (тетрациклин, морфоциклин). Однако препараты тетрациклинового ряда резко болезненны при внутримышечном введении, а вливания их в вену часто осложняются флебитами.

Антибиотики — макролиды (эритромицин и др.) плохо проникают через гемато-энцефалический барьер и не используются для лечения гнойных менингитов.

Однако опыт последних лет показывает, что комбинированное лечение менингококкового менингита (пенициллин в сочетании с одним или двумя антибиотиками других групп, пенициллин и сульфаниламид) не имеет преимуществ перед массивными дозами пенициллина. Последний остается и по сей день средством выбора этиотропной терапии.

Очевидно, в затяжных и диагностически неясных случаях гнойного менингита выбор адекватных антибактериальных препаратов определяется антибиотикограммой.

Как правило, наряду с антибиотиками больным с менингококковым менингитом необходимо введение жидкости, электролитов, витаминов, дегидратирующих средств.

Для снижения температуры тела применяют антипиретики (пирабутол, или реопирин внутримышечно), пузыри со льдом на голову. Нередкий при менингитах судорожный синдром купируют инъекциями седуксена или переливанием гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК).

Менингиты серозные (первичные)

Менингиты серозные (первичные) — заболевание мягких мозговых оболочек, которые объединяются в одну группу в силу серозного характера процесса и отсутствия гноя в спинномозговой жидкости. К ним относятся лимфоцитарный хориоменингит и менингиты, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO.

Лимфоцитарный хориоменингит (серозный менингит Армстронга) вызывается фильтрующимся вирусом. Человеку заболевание передается чаще всего домашними мышами. Основными входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Распространение вируса происходит гематогенным путем.

Патоморфологически обнаруживаются явления негнойного серозного поражения мягких мозговых оболочек. Отек оболочек и лимфоцитарный инфильтрат распространенные. Вещество мозга, как правило, остается интактным.

Заболевание возникает чаще всего в молодом возрасте (20— 30 лет) остро, с высокой температурой. Появляются резкая головная боль, рвота, менингеальный синдром. Больные беспокойны, возбуждены; наблюдаются судороги у детей, реже у взрослых. Отмечаются нестойкие парезы отводящего и глазодвигательного нервов, застойные соски, редко — парезы конечностей. В спинномозговой жидкости определяется высокое давление, она прозрачная, бесцветная, плеоцитоз исчисляется сотнями (редко больше 1000), преимущественно лимфоциты (90%), содержание белка нормально или умеренно повышено до 1%. Содержание сахара и хлоридов может быть несколько понижено. Описаны редкие случаи хронического течения этого менингита.

Обычно через 7—10 дней состояние больных значительно улучшается, исчезает менингеальный синдром, но санация жидкости происходит значительно позже — через 1 1/2—2 мес. В крови отмечается нерезкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Диагноз устанавливают на основании острого начала, серозного характера спинномозговой жидкости с лимфоцитарным плеоцитозом, быстрого улучшения общего состояния. Вирус выделяется из крови и ликвора в начальном периоде болезни. Комплементсвязывающие антитела в крови сохраняются 1 1/2—2 мес, а вируснейтрализующие антитела — в течение ряда лет.

Лечение. Повторные люмбальные пункции, диуретики, анальгетики.

Прогноз всегда благоприятный.

Менингит, вызванный вирусом Коксаки

Острое асептическое воспаление оболочек, вызываемое вирусом кишечной группы, который впервые был идентифицирован в районе Коксаки штата Огайо (США). Заболевание встречается у людей в возрасте 18—25 лет спорадически, в виде эпидемических вспышек с вовлечением большого количества лиц. Инкубационный период до 10 дней.

Начало болезни острое — подъем температуры тела до высоких цифр, головные боли, рвота. Менингеальный синдром обычно выражен умеренно, иногда может отсутствовать. Нередко отмечаются мышечные боли. Общемозговые явления, как правило, нерезкие. Спинномозговая жидкость такая же, как при хориоменингите.

Острое начало, благоприятное течение с быстрым улучшением состояния и исчезновением менингеальных симптомов позволяют заподозрить серозный асептический менингит; лишь вирусологическое исследование с выявлением вируса может подтвердить принадлежность его к группе Коксаки.

Лечение. То же, что и при хориоменингите.

Больных следует выписывать домой только после полной санации ликвора, так как возможны рецидивы.

Острый серозный менингит, вызванный вирусом ECHO

Nакже относится к группе кишечных инфекций. Все сказанное о форме Коксаки относится и к ECHO. Обладает большой контагиозностью, охватывает значительные контингенты людей. Течение, лечение, прогноз см. Менингит, вызванный вирусом Коксаки.

Менингиты вторичные гнойные

Заболевание мозговых оболочек, в основе которого лежат различные этиологические факторы (пневмококки, стафилококки и др.). Чаще возникает при наличии в организме другого инфекционного очага. Процесс распространяется гематогенно, а также per continuitatem (например, отогенный процесс), при трещинах и переломах костей черепа.

Клинически часто трудно отличим от эпидемического менингита; уточняет диагноз бактериологическое исследование. Довольно рано развивается менингеальный синдром, у детей — судороги, светобоязнь. В ликворе плеоцитоз, исчисляемый десятками тысяч полинуклеаров, белок до 10%, содержание сахара понижено.

В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Из отдельных форм вторичных гнойных менингитов на первом месте по частоте стоят отогенный и пневмококковый.

Отогенный вторичный менингит — следствие хронического гнойного отита. Процесс проникает в полость черепа обычно через ячейки височной кости. Клиника практически не отличается от других видов гнойных менингитов. Важно исследование спинномозговой жидкости, в частности, в отношении наличия менингококка.

Лечение. Прежде всего необходимо ликвидировать первичный очаг оперативным путем; при гнойном процессе в ухе производят неотложную радикальную операцию с широким обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок Раннее оперативное вмешательство способствует благоприятному течению заболевания и предупреждает новые осложнения, в частности такое опасное, как тромбоз синусов. Показаны массивные дозы антибиотиков.

Пневмококковый менингит

Пневмококковый менингит — заболевание мозговых оболочек, вызванное пневмококком. Диагностика подтверждается при обнаружении в ликворе грамположительного микроорганизма, который располагается внеклеточно.