Миастения

Миастения (myasthenia gravis, pseudoparalytica)

- относится к нервно-мышечным заболеваниям. Этиология полностью не выяснена. В большинстве случаев (около 60%) находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии, хотя у части больных ее патологии не обнаруживают. Описано развитие миастении после операции по поводу тимомы, клиника которой не сопровождалась миастеническими расстройствами. Высказывается предположение о наличии при миастении двух параллельных нарушений: 1) поражении мышечной ткани типа полимиозита, связанного с аутоиммунными нарушениями, и 2) поражении синаптической проводимости. Первый тип нарушений подтверждается морфологическими исследованиями (гистологическими и гистохимическими), а также наличием антител к мышечной ткани и выражен наиболее грубо при тимомах, хотя прямой параллелизм между уровнем антител и тяжестью миастенических симптомов отсутствует. Спорен также эффект иммунодепрессантов. Второй тип — синаптический блок — является наиболее характерным проявлением миастении. Его связывают в первую очередь с нарушением синтеза ацетилхолина. Возможны и другие механизмы: затруднение освобождения ацетилхолина, недостаточная чувствительность холинергических элементов концевой пластинки). Много сторонников имеет гипотеза о наличии блокирующего синоптического фактора, подтверждением которой являются факт существования преходящих миастенических расстройств новорожденных, улучшение состояния больных после гемодиализа и обменного переливания крови, развитие миастенического синдрома у подопытных животных при введении им экстракта опухолевой ткани вилочковой железы или крови больных миастенией. Из вилочковой железы больных миастенией выделено деполяризующее вещество — гаммабутиробетаин, который может вызывать снижение чувствительности концевых пластинок.

При миастении обнаружена заинтересованность ионного обмена в виде недостаточности калия, а также снижения активности окислительно-восстановительных ферментов. Имеет значение уровень активности половых гормонов, нередко выявляется недостаточность надпочечников и гиперфункция щитовидной железы. Описаны семейные случаи заболевания миастенией с началом заболевания в детском возрасте. Тип наследования неизвестен.

Клиническая картина при миастении характеризуется мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Слабость отличается от обычных парезов тем, что она резко возрастает при повторении активных движений и может достигать степени полного паралича. После отдыха движения улучшаются. Различают миастению локализованную, с поражением глазодвигательных мышц (окулярная форма), мышц гортани, глотки, языка (бульбарная форма), мышц конечностей (скелетная форма) и генерализованную. Последний тип миастении наблюдается значительно чаще. Заболевание обычно начинается с пареза мышц глазных яблок: больные жалуются на опущение век, двоение предметов. При объективном исследовании выявляют птоз, часто асимметричный. Характерна динамичность симптомов: например, интенсивность птоза может значительно меняться в течение суток в зависимости от физической нагрузки; как правило, птоз нарастает к вечеру. Птоз часто увеличивается при фиксации взгляда. Отмечается слабость отдельных глазодвигательных мышц, обычно асимметричная; в тяжелых случаях выявляется полная наружная офтальмоплегия. Внутренние мышцы глаза страдают редко, зрачковые реакции обычно живые, хотя иногда встречается анизокория или истощение зрачковых реакций при повторных исследованиях. Очень часто поражаются мимическая мускулатура и жевательные мышцы. Слабость мышц, иннервируемых каудальной группой нервов, приводит к парезу мягкого неба и надгортанника, больные жалуются на затруднение глотания, носовой оттенок речи, затухающий голос, утомляемость при разговоре. В тяжелых случаях больные не в состоянии проглотить слюну, развивается алиментарное истощение. Слабость распространяется на мышцы конечностей, в которых больше страдают проксимальные отделы, на мышцы шеи и дыхательную мускулатуру. Сухожильные рефлексы нормальные или истощаются по миастеническому типу. В некоторых случаях развиваются мышечные атрофии, степень выраженности которых колеблется в зависимости от остальной клинической картины. Расстройство чувствительности нехарактерно.

Начало заболевания относится чаще к возрасту 20—30 лет, хотя миастения может возникнуть и в детском возрасте и у людей старше 50 лет. Почти в 3 раза чаще встречается у женщин. Течение заболевания прогрессирующее, хотя нередко имеют место ремиссии. Ухудшение состояния наблюдается после гриппа, других инфекций или интоксикаций, хотя экзацербация может развиться и без видимых причин.

Внезапное резкое ухудшение состояния носит название миастенического криза: при средней, а иногда даже при легкой форме миастении развиваются генерализованная мышечная слабость, выраженные бульбарные расстройства, нарушение дыхания, требующее применения аппаратного дыхания. Может наступить летальный исход.

При постановке диагноза учитывают характерное колебание интенсивности всех расстройств в течение дня с усилением их при активной работе, а также положительный эффект прозериновой пробы (после введения 1,5—2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно с последующим введением через 20—40 мин 0,5 мл 0,1% атропина наблюдается значительное уменьшение, а иногда полное исчезновение всех симптомов, но с возвращением через 2—2 1/2 ч к прежнему уровню). Характерные изменения находят при электромиографии, особенно с использованием метода ритмической стимуляции, выявляющей миастеническую реакцию истощения. Важное значение имеет пневмомедиастинография (увеличение тени вилочковой железы).

Дифференциальный диагноз проводят с полиоэнцефалитом, внутристволовой опухолью, базальным менингитом, рассеянным склерозом, а при скелетной форме — с миопатией, болезнью Мак-Ардля.

Лечение

К радикальным методам лечения относится оперативное вмешательство или лучевое воздействие на вилочковую железу при гиперплазии или опухоли железы. Тимома чаще имеет место при развитии миастении у лиц старше 40 лет, быстром течении заболевания, грубых бульбарных расстройствах и недостаточном эффекте антихолинэстеразных средств. В этих случаях проводят вначале рентгенооблучение (1800—2000 рад) с последующим (через 2—3 мес) оперативным вмешательством. Рентгенотерапия уменьшает тяжесть миастенических расстройств, больные лучше переносят операцию. Облучение назначают после оперативного вмешательства в том случае, если операция была нерадикальной. В послеоперационном периоде необходима профилактика легочных осложнений (аспирация секрета, введение антибиотиков и протеолитических ферментов). При отсутствии эффекта от тимэктомии производят одностороннюю гломэктомию с денервацией синокаротидных образований, а иногда и двустороннюю гломэктомию в сочетании с курсами АКГГ по 400—600 ЕД на курс.

Патогенетическая терапия: антихолинэстеразные препараты — прозерин, оксазил, местинон (калимин). При выборе дозы и вида препарата учитываются индивидуальная чувствительность, тяжесть и характер миастенических расстройств. Важно найти оптимальную минимальную дозу и выработать определенный режим приема препаратов, которые могут меняться. Следует учитывать, что прозерин, особенно в инъекциях (0,05% раствор по 1,5—2 мл подкожно), оказывает сравнительно быстрый (через 15—20 мин), но непродолжительный эффект (не более 2—2 1/2 ч). Более мягкое и продолжительное действие оказывает местинон в таблетках по 0,06 г. Хорошим и длительным эффектом обладает оксазил (в дозе 0,005—0,01 г), особенно на бульбарную мускулатуру. Лечение антихолинэстеразными препаратами можно сочетать с назначением антагонистов альдостерона — альдактона, или верошпирона, по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день.

В случае развития миастенического криза назначают антихолинэстеразные препараты в больших дозах (прозерин по 0,5—1 мл 0,05% раствора внутривенно), повторное введение с небольшими интервалами прозерина подкожно, оксазил в свечах. Иногда потенцирующий эффект оказывает подкожное введение 1 мл 5% раствора эфедрина. Непременным условием является применение аппаратного искусственного дыхания, нередко с наложением трахеостомы, тщательное отсасывание секрета бронхиальных желез и слизи из верхних дыхательных путей, коррекция метаболического ацидоза.

Все антихолинэстеразные препараты усиливают секрецию бронхиальных желез и желез желудочно-кишечного тракта, увеличивают перистальтику кишечника, могут вызвать боли в животе при приеме внутрь, особенно натощак. В процессе лечения иногда наступает резистентность к антихолинэстеразным препаратам. Тогда следует изменить комбинацию лекарств или использовать так называемое лечение покоем — полностью отменяют все антихолинэстеразные средства, а больного подключают к аппарату искусственного дыхания. Необходимо в этих случаях обеспечить достаточное питание (при резком нарушении деятельности мышц глотки — зондовое питание).

Назначение больших доз антихолинэстеразных средств может привести к развитию холинергического криза, который напоминает клинику миастенического криза: внезапное ухудшение состояния, генерализованная мышечная слабость, выраженные бульбарные явления, расстройство дыхания. Все эти явления еще более усиливаются при введении антихолинэстеразных препаратов. Помимо этого, при холинергическом кризе развиваются тошнота, рвота, обильное слюнотечение, брадикардия, распространенные фасцикуляции, иногда судороги мышц, боли в животе, усиленная перистальтика, понос, частые позывы на мочеиспускание. В этих случаях необходимо повторное введение 0,1% раствора атропина по 0,5—1 мл подкожно, отсасывание слизи из носоглотки и бронхов, иногда требуется применение аппаратного дыхания. Антихолинэстеразные препараты временно полностью отменяют.