Реанимация при нервных болезнях
- Реанимация при нервных болезнях
- - cовременные методы лечения дыхательной недостаточности при нервных болезнях хорошо разработаны и позволяют предотвратить летальный исход и длительно поддерживать жизнь (многие месяцы и годы) даже у больных в состоянии тотального паралича и отсутствия собственного дыхания. Необходимость в дыхательной реанимации возникает при парезах, параличах дыхательных мышц, которые приводят к ослаблению собственного дыхания, а затем и прекращению его. Возникает артериальная гипоксемия, гиперкапния и газовый ацидоз. Бульбарные расстройства (глоссофаринголарингеальный паралич) сопровождаются ослаблением мышц глотки, гортани и языка. В дыхательных путях происходит накопление слизи, слюны и проходимость дыхательных путей для воздуха нарушается, поэтому возможны закупорка дыхательных путей и асфиксия. Расстройство механизма кашлевого рефлекса из-за параличей диафрагмы, мускулатуры живота приводит к прекращению естественного очищения дыхательных путей и также нарушает проходимость их для воздуха. Дыхательные нарушения при большинстве неврологических болезней развиваются постепенно, иногда нарастают несколько дней. Поэтому при появлении признаков пареза дыхательных мышц и глоссофаринголарингеального паралича необходимо проведение легочных проб для суждения о степени ослабления дыхательных мышц и тщательное наблюдение невропатолога и реаниматора, для того чтобы своевременно применить искусственную вентиляцию легких. Наиболее часто последняя требуется при воспалительных и токсических процессах в центральной и периферической нервной системе. Проведение реанимации обязательно при следующих заболеваниях: острый первичный полирадикулоневрит, острый полиомиелит, острые энцефалиты, энцефаломиелиты, энцефаломиелорадикулоневриты, менингиты, ботулизм, столбняк, миастения, острая черепно-мозговая и спинномозговая травма, поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты, некоторые формы полиневропатий у молодых людей (порфирия, дифтерия, недифференцированные коллагенозы), доброкачественные опухоли головного и спинного мозга, некоторые формы нарушений мозгового кровообращения. Проведение дыхательной реанимации нецелесообразно при раковой полиневропатии, злокачественных новообразованиях в головном и спинном мозге.
Основные принципы дыхательной реанимации сводятся к следующему: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей для движения в них воздуха, создание адекватной искусственной вентиляции легких, поддержание соматических функций.
Свободное движение воздуха
Свободное движение воздуха в дыхательных путях достигается следующими мероприятиями: наложение трахеостомы и введение трахеотомической канюли, изоляция дыхательных путей от пищеварительного тракта путем герметизирующей манжеты, укрепленной на канюле, отсасывание секрета из верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева с помощью аппаратов, создающих вакуум, промывание трахеобронхиального дерева при одновременном отсасывании для удаления аспирированных масс и патологического секрета (гноя, корок), постоянное увлажнение и согревание трахеобронхиального дерева для профилактики высыхания слизистой и образования язвенно-некротических трахеобронхитов, массаж и ритмическая компрессия грудной клетки, способствующих продвижению слизи в дыхательных путях; применение машин искусственного кашля, воспроизводящих механизм кашлевого рефлекса, положение дренажа для стекания слизи и гнойного секрета.
Показания к трахеостомии следующие: нарушение функции блуждающего, языкоглоточного, подъязычного нервов (расстройство глотания, речи, фонации, т. е. бульбарный или глоссофаринголарингеальный паралич), параличи и парезы дыхательных мышц (снижение жизненной емкости легких ниже 25% предполагаемой нормы), нарушение механизма кашлевого рефлекса, легочная патология; ателектазы, бронхопневмония, гнойные трахеобронхиты, изменение газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия; газовый ацидоз (рСО2 выше 46—50 мм рт. ст.), артериальная гипоксемия (рО2 ниже 80—90 мм рт. ст., НЬО2 ниже 90—91%). Каждый раз приходится индивидуально оценивать значимость каждого из перечисленных выше показаний. Совокупность всех симптомов является абсолютным показанием к наложению трахеостомы и срочному проведению всего комплекса дыхательной реанимации.
Создание адекватной легочной вентиляции
Основными показаниями для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются: увеличение частоты дыхания вдвое по сравнению с нормальными цифрами; появление признаков пареза и паралича дыхательных мышц, падение жизненной емкости легких, снижение ее до 25% предполагаемой нормы, а при быстром прогрессировании параличей до 30—40%, увеличение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе более 4,5—5% у детей старшего возраста и взрослых, и 2,5—3% у детей от 3 до 5 лет, увеличение напряжения СО2 (рСО2) в артериальной крови более 46—50 мм рт. ст., падение степени насыщения крови кислородом до 90—91%, снижение напряжения кислорода (рО2) менее 80—90 мм рт. ст. В настоящее время предложено большое количество аппаратов ИВЛ различных конструкций. Наибольшее распространение получили аппараты ИВЛ (РО-5, РО-6, респиратор Энгстрема, ДП-8) непосредственно подключающиеся к дыхательным путям через систему коннекторов к трахеостомической канюле.
Поддержание соматических функций
В процессе реанимации возникает различная патология внутренних органов: бронхо-легочная патология, инфекция мочевыводящих путей, тромбофлебиты, бронхо-эмболии легочной артерии, анемия, снижение массы больного, нарушение трофики слизистых оболочек и кожи. Первостепенное значение имеет создание рационального сбалансированного питания через зонд больным с параличом мышц глотки. Зондовое кормление проводится разнообразными витаминизированными питательными кашицами по 150—300 мл каждые 3—4 ч (2000—3000 кал в сутки), в зависимости от вида заболевания и возраста больного. Состав питательной кашицы для взрослого (около 3000 кал) следующий: 1 л овощного бульона, 500 мл молока, 100—50 г сливочного или растительного масла, 100 г сахарного песку, 40 г овсяной муки или толокна, 68 г яичного желтка. Кашица проваривается до гомогенной массы и хорошо проходит через зонд. Для выяснения переносимости в первые 1—3 дня кашица разводится водой (например, 10 мл кашицы и 10 мл воды). Витамины дают в каждое кормление. Перед введением пищи необходимо убедиться в отсутствии задержки пищи в желудке. В зависимости от количества задержанной пищи производят либо промывание желудка, либо пропускают очередное кормление. Институтом питания АМН СССР разработаны питательные смеси для зондового питания. В процессе реанимации обязателен частый контроль за массой больных путем использования кровати-весов. Подбор антибиотиков ведется в соответствии с чувствительностью к ним флоры из трахеи, бронхов, мочевых путей. Широко используется переливание крови, плазмы, искусственное питание с введением незаменимых аминокислот (10% аминозол состоит из 18 аминокислот, вводится вместе с 5% раствором глюкозы и содержит 305 кал в литре), липидов (интралипид 10—20% состоит из растительных жиров, 10% интралипид содержит 1100 кал в литре, 20% интралипид содержит 2000 кал в 1 литре). Полное парентеральное питание достигается введением 0,5—1 л 10% аминозола в комбинации 0,5—1 л интралипида 10 или 20% в течение суток. Для предупреждения пролежней применяют массажные матрацы, втирание мыла со спиртом в уязвимые для пролежней места. Пассивные движения в суставах парализованных конечностей, частые повороты больных. Эти процедуры предупреждают венозные стазы и улучшают приток крови к сердцу. Во время проведения искусственной вентиляции легких за каждым больным должен быть обеспечен индивидуальный уход медицинской сестры, владеющей техникой дыхательной реанимации.