Тазовые расстройства

Тазовые расстройства

- слагаются из расстройств мочеиспускания, расстройств дефекации и нарушений половой деятельности.

Расстройства мочеиспускания

Мочевой пузырь работает по закону рефлекса: по мере накопления в нем мочи он растягивается, происходит раздражение интерорецепторов, которое по чувствительным волокнам тазового нерва (n. pelvicus) и задним крестцовым корешкам передается во II, III и IV крестцовые сегменты. Вступив в спинной мозг, одна часть импульсов идет к спинальному центру мочевого пузыря — к ядру тазового нерва. Отсюда двигательные импульсы по парасимпатическим волокнам n. pelvici в составе plexus hypogastricus поступают к гладкой мышце detrusor urinae (вытеснитель мочи), которая расположена на дне и в теле мочевого пузыря, заходя и в шеечную его часть, где гладкие мышечные волокна интимно вплетаются в поперечнополосатую мышечную часть сфинктера (можно называть его внутренним сфинктером, учитывая, что шеечная часть детрузора тоже исполняет роль сфинктера). При мощном сокращении детрузора моча выталкивается из мочевого пузыря. Эта мышца иннервируется также и симпатическими волокнами, которые выходят из нижних поясничных сегментов спинного мозга, проходят через узлы пограничного ствола, заканчиваются в мезентериальном ганглии (gangl. mesentericus interius) и вступают в подчревное сплетение (plexus hypogastricus). Отсюда они уже попадают в мышцы вытеснителя мочи и участвуют в расслаблении этих мышц. Другая часть импульсов от мочевого пузыря по восходящим проводникам идет в гилоталамо-лимбические отделы, связанные с инстинктивной деятельностью, и в корковый анализатор (в парацентральных дольках), где уже происходит координация спинальных и инстинктивных механизмов мочеиспускания с запросами на данный момент, т. е. тормозится или стимулируется выделением мочи вслед за ощущением позыва на мочеиспускание. Благодаря этому можно до поры до "времени удержать выделение мочи, несмотря на ощущение позыва (у здорового человека настойчивый позыв возникает при накоплении мочи в пузыре в размере 350 мл). Осуществляется это за счет поперечнополосатой мышцы наружного сфинктера, которая иннервируется срамным нервам (n. pudendus), выходящим из спинального сегмента S IV. Произвольная иннервация мочевого пузыря, идущая по пирамидному пути, связывает каждую парацентральную дольку с обеими половинами спинного мозга, т. е. с обоими ядрами n. pudendi. Вот почему поражение одного полушария головного мозга или одной половины спинного мозга обычно не ведет к нарушению мочеиспускания. Между тем двустороннее поражение спинного мозга (травматическое, воспалительное, опухолевое), как правило, сопровождается расстройством акта мочеиспускания. При локализации поражения выше поясничного отдела спинного мозга в первое время, когда угнетаются все рефлекторные функции спинного мозга, наступает задержка мочи, которая может длиться месяцами. Если не катетеризировать больного, пузырь растягивается и даже может разорваться. Больной в этих случаях не чувствует ни позыва, ни боли от вводимого катетера. С течением времени в отдаленных от головного мозга расторможенных сегментах спинного мозга может наступить повышенная рефлекторная возбудимость, и задержка мочи сменяется перемежающимся недержанием (малыми порциями) или императивными позывами. Эти последние могут иметь место при негрубых спинальных поражениях, при нарастании процесса переходя в истинное недержание мочи (incontinentia vera).

Истинное недержание характерно для процессов, разрушающих сегментарный спинальный аппарат с периферическим параличом мышц мочевого пузыря. Мочевой пузырь превращается в простой мешок с тремя отверстиями — двумя для мочеточников и одним выводным. В некоторых случаях при сегментарных поражениях шейка мочевого пузыря сохраняет эластичность и противодействует давлению мочи, которая, накопившись в большом количестве, уже начинает непроизвольно выделяться по каплям. В этих случаях парадоксальной задержки мочи (ischuria paradoxa) необходима катетеризация.

При расстройствах мочеиспускания нельзя забывать о возможных местных причинах этого расстройства (рубцовое сужение канала, цистит, гипертрофия простаты, камни мочевого пузыря и др.).

Теми или другими расстройствами мочеиспускания часто сопровождаются сухотка спинного мозга, рассеянный склероз, опухоли и травмы спинного мозга. Неврозы также могут протекать с этими жалобами, но здесь расстройства носят условнорефлекторный характер: больной не может помочиться в присутствии посторонних, не может удержать мочу при виде льющейся воды, не удерживает мочу ночью. При длительном бессознательном состоянии обычно наблюдается у больного непроизвольное мочеиспускание. Оно бывает и при судорожном эпилептическом припадке. Психически больные, больные с опухолью мозга, особенно лобных долей, старики в состоянии маразма могут быть неопрятны мочой (и калом) вследствие нарушения корковой деятельности.

Расстройства дефекации

Расстройства дефекации. Акт дефекации совершается по тем же рефлекторным механизмам, что и мочеиспускание, с той лишь разницей, что роль вытеснителя здесь играет брюшной пресс. Задержка стула (retentio alvi) и недержание кала (incontinentia alvi) идут более или менее параллельно с таковыми расстройствами при мочеиспускании. Здесь также не нужно забывать о возможных местных дефектах.

Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки — серьезные симптомы заболевания нервной системы. При задержке мочи требуется катетеризация с соблюдением всех правил асептики. При заведомо длительных задержках мочи во избежание уросептических осложнений предпочитают накладывать надлобковый свищ (при спинальных ранениях). До этого следует испробовать налаживание рефлекторного опорожнения мочевого пузыря хотя бы при помощи приливно-отливного дренажа по Монро. Он состоит в следующем: слабый антисептический раствор медленными каплями поступает в мочевой пузырь через катетер, соединенный с капельницей, на пути которой под углом имеется тройник. По мере накопления жидкости в мочевом пузыре и раздражения нервного аппарата детрузора, содержимое мочевого пузыря выводится через тройник наружу. Отводящий конец тройника стоит на 15 см выше уровня мочевого пузыря. Учитывая, что пузырный рефлекс при различной степени нарушения иннервации мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга возникает при давлении от 20—40 до 200—300 мм вод. ст., отводящий конец тройника постепенно по мере восстановления пузырного рефлекса приподнимается до 25—30 и даже 40 см. После налаживания мочеиспускания установка постепенно убирается. В последние годы при травматических поражениях спинного мозга с целью восстановления активного процесса мочеиспускания разработаны и применяются методы электростимуляции мочевого пузыря.

Расстройства половой функции

Расстройства половой функции нередко встречаются при органических поражениях нервной системы. Они выражаются как в изменении полового влечения, так и в нарушении нормального течения полового акта.

Половое влечение (libido sexualis) может быть патологически повышено. Это явление, называемое сатиризмом, наблюдается в начальных стадиях прогрессивного паралича, сухотки спинного мозга, при хронически текущем энцефалите, в маниакальной стадии маниакально-депрессивного психоза и при многих психопатиях. Поражение полового влечения может быть при тех же органических процессах, при депрессиях. У стариков это физиологическое явление. Иногда временной причиной может явиться переутомление, общее истощение, тяжелые переживания.

У мужчин для нормального полового акта, кроме полового влечения, необходимы достаточная эрекция и своевременная эякуляция. Спинномозговой центр эрекции локализуется в сегментах S_II—S_III. Он возбуждается эротическими импульсами, идущими от большого мозга, или путем рефлекса вследствие раздражений с периферии. Центр эякуляции локализуется в L_II—L_III сегментах. Патологическое раздражение центра эрекции вызывает постоянную эрекцию, или приапизм (Приап в греч. мифологии — бог плодородия и сладострастия). Эрекция здесь может быть болезненной и оставаться после сношения. Приапизм наблюдается при табесе, при сдавлениях спинного мозга. Нужно не забывать и о местных причинах (опухоль полового члена, гипертрофия простаты и др.). Импотенция, или половое бессилие, состоит в невозможности совершить половой акт в полном объеме. Здесь различают еще неспособность к оплодотворению и неспособность к совокуплению, причем они не обязательно идут параллельно. Импотенция может наблюдаться и как симптом органического поражения нервной системы, и как психогенная реакция на всевозможные ситуации, одна из которых это страх предстоящего. Преждевременное семяизвержение, иногда еще до начала полового акта или тут же вскоре, чаще всего встречается как психогенно обусловленное страдание.

Лечение патогенетическое, при психогениях — психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз. При расстройстве половой деятельности необходимо дифференцировать органическое и психогенное ее происхождение, так как лечение здесь различное: в одних случаях лечение основного органического заболевания и стимулирующие препараты типа тестостерона-пропионата в инъекциях внутримышечно, китайский лимонник, пантокрин, в других (при психогениях) — психотерапия, при снижении либидо жень-шень, китайский лимонник, при повышенной возбудимости — бромкамфора.