Травма черепно-мозговая

Черепно-мозговые повреждения делятся на:

1. закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых сохраняется целость кожных покровов или имеется ранение мягких тканей без повреждения костей;
2. открытые повреждения, которые могут быть непроникающими при сохранности мозговой оболочки и проникающими при ее дефекте.

Закрытая травма черепа протекает в виде сотрясения, ушиба или сдавления мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) характеризуется симптомами диффузного поражения его с преобладанием в остром периоде стволового синдрома. Встречается почти во всех случаях черепно-мозговых травм. На фоне сотрясения мозга могут проявляться симптомы ушиба и сдавления его. Патоморфологические изменения в мозге выражаются гиперемией мягкой мозговой оболочки, венозным застоем; нередко обнаруживаются дистрофические изменения нервных клеток (в виде центрального хроматолиза) и нервных волокон. Встречаются мелкие геморрагии.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения мозга.

Легкая степень сотрясения мозга сопровождается кратковременным нарушением сознания в момент травмы, спутанностью оглушенностью, дезориентировкой в окружающем. Иногда нарушения сознания отсутствуют, нельзя, однако, исключить, что в этих случаях больной лишь амнезирует кратковременный эпизод выключения сознания. Беспокоят шум, звон в ушах, нерезко выраженная головная боль, тяжесть в голове, головокружение, тошнота, рвота. Объективные симптомы поражения нервной системы отсутствуют или выражены незначительно. Определяются бледность кожных покровов, потливость, лабильность пульса, нарушения артериального давления. Состояние нормализуется обычно в течение 1—2 сут или даже нескольких часов.

Сотрясение мозга средней тяжести характеризуется более выраженным и длительным проявлением перечисленных симптомов. Потеря сознания может длиться несколько десятков минут, а спутанность и психомоторное возбуждение — несколько дней. Отмечается ретроградная амнезия (больные не помнят обстоятельств травмы и события, которые ей непосредственно предшествовали). При обследовании могут выявляться анизокория, нистагм, анизорефлексия, слабо выраженные меиингеальные симптомы. Состояние улучшается через 3—4 дня, а все явления исчезают через 2—4 нед. Нистагм и другие неврологические микросимптомы могут оставаться на протяжении нескольких месяцев после травмы.

Тяжелая форма сотрясения мозга сопровождается потерей сознания, длящейся от нескольких часов до нескольких дней. Коматозное состояние продолжительностью более 2 сут — прогностически неблагоприятный признак. Основными симптомами являются нарушения жизненно важных функций: дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Регресс симптоматики (при благоприятном исходе) наблюдается в первые часы или сутки после травмы.

При сочетании сотрясения с ушибом мозга (чаще гипоталамо-гипофизарной и стволовой областей), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций, применяют термин «тяжелая черепно-мозговая травма», а не «тяжелая степень сотрясения мозга». В эту группу включают и случаи сочетания сотрясения и ушиба мозга с внутричерепными гематомами.

Диагноз. О наличии сотрясения мозга в отличие от простого ушиба головы говорят потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, вегетативные нарушения. Для уточнения диагноза во всех случаях черепно-мозговой травмы необходима обзорная рентгенография черепа. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние показана диагностическая спинномозговая пункция. Давление ликвора обычно на нормальном уровне, однако в первые часы и дни может быть повышено. В 8—10% случаев определяется ликворная гипотензия.

Ушиб мозга (contusio cerebri) — более тяжелая степень поражения его, чем сотрясение. В области травмы отмечаются очаги геморрагического размягчения, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне. Чаще страдает мозговой ствол, основание лобных долей или полюса височных долей мозга в результате удара мозга о внутренние стенки черепа. Иногда мозговое вещество страдает от противоудара. Патоморфологические изменения выражаются в участках размножения и некроза мозговой ткани, выраженных сосудистых и ликвородинамических расстройствах.

Для ушиба мозга характерно развитие на фоне общемозговых симптомов признаков очагового поражения ствола и полушарий мозга — гемипарезы монопарезы, афатические расстройства, гемианестезии, поражения черепных нервов и т. д. В отличие от сотрясения мозга при ушибе его симптомы претерпевают обратное развитие в течение срока не менее 2—3 нед; обширные очаги размягчения могут превращаться в кисты.

Диагноз. Ставится на основании наличия симптомов очагового поражения мозга.

Лечение сотрясения и ушиба мозга. При всех формах сотрясения мозга необходимо соблюдение постельного режима: при легкой форме — в течение 10—14 дней, при средней тяжести — 3—4 нед, при тяжелых формах — 1 1/2—2 мес. Проводится симптоматическое лечение головной боли, бессонницы (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетомол, барбитал натрия, этаминал натрия, тетридин, ноксирон, эуноктин, радедорм).

Назначение седативных и нейроплегических средств противопоказано при подозрении на внутричерепную гематому. При симптомах повышения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию: диуретики, глицерин внутрь из расчета 1 г на 1 кг массы тела вместе с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3. При выраженном отеке мозга — внутривенное капельное введение 10—20% раствора маннитола (из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы).

Уменьшению явлений отека мозга могут способствовать ганглиоблокаторы (0,2—0,5—2 мл 5% раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин, диазолин), 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. При показаниях применяются сердечно-сосудистые средства (строфантин, коргликон, кордиамин, кофеин, адреналин).

В случаях расстройства дыхания проводятся реанимационные мероприятия. В восстановительном периоде травмы черепа средней и тяжелой степени рекомендуются рассасывающая терапия (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, бийохинол), препараты из группы пирогенов (пирогенал и др.). Пирогенал вводят 1 раз в суши, начиная с 10—15 МПД, постепенно доводя дозу до 50—60 МПД. Курс лечения — месяц.

Субарахноидальное кровоизлияние травматической этиологии включает все случаи острой черепно-мозговой травмы, когда в ликворе имеются свежие эритроциты. При закрытой черепно-мозговой травме они встречаются часто. Нередко даже при клинической картине легкого сотрясения мозга в ликворе определяется примесь свежей крови. Клинически травматическое кровоизлияние в подпаутинное пространство проявляется синдромом сотрясения мозга средней или тяжелой степени или ушибом его, на фоне которого особенно характерны психомоторное возбуждение и выраженные менингеальные знаки. При значительном количестве крови в ликворе (возникает пояснично-крестцовый болевой корешковый синдром. Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости.

Сдавление мозга (compressio cerebri). Эпидуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью. Частота их — от 0,64 до 5% всех случаев острой черепно-мозговой травмы. Источником являются ветви оболочечных артерий, чаще а. mеningea media, иногда вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, вены diploe или венозные синусы.

Симптомы компрессии мозга появляются через 3—36 ч после травмы (по мере накопления 100—250 мл крови). После светлого промежутка по мере увеличения объема гематомы состояние больного начинает ухудшаться. Нарастает заторможенность, сопорозное, а затем и коматозное состояние, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, повышается артериальное давление, появляются синдромы смещения и сдавления ствола мозга. Одновременно обнаруживаются и локальные симптомы, соответствующие локализации гематомы. Наиболее постоянные из них — прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на стороне поражения и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу стороне. Указанный веберовский синдром обусловлен сдавлением ножки мозга. Симптоматика эпидуральных гематом обычно развивается на фоне сотрясения и ушиба мозга. Опорные критерии для постановки диагноза — наличие светлого промежутка, стойкая и выраженная анизокория (мидриаз на стороне гематомы), нарастающая брадикардия (40—50 ударов в минуту). На ЭЭГ отмечаются очаговые и общемозговые изменения. Как и во всех других случаях объемных процессов, большое, а иногда и решающее значение, имеют данные эхоэнцефалографии.

Изменения глазного дна (застойные соски) и ликвора (примесь крови) непостоянные.

В затруднительных случаях следует провести ангиографию.

Лечение. При подозрении на возможность эпидуральной гематомы — наложение фрезевого отверстия (соответственно проекции средней оболочечной артерии), диагностическая пункция и удаление гематомы. Исходом эпидуральной гематомы может быть организация гематомы с развитием наружного гиперпластического пахименингита.

Субдуральные гематомы — ограниченные скопления крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Источникам их являются пиальные вены, реже затылочные вены, впадающие в поперечный синус. Располагаются эти гематомы обычно на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга; иногда наблюдаются двусторонние скопления крови. Большинство гематом — травматической этиологии. Описаны спонтанные, или идиопатические субдуральные гематомы при алкоголизме, инфекциях, авитаминозах и т. д. у пожилых людей.

Субдуральные гематомы делятся на острые (симптомы проявляются в первые 3 сут после травмы), подострые (симптомы развиваются на протяжении 4—14 дней после травмы) и хронические (развивающиеся через несколько недель и даже месяцев) после травмы.

Клиническая картина острой и подострой субдуральной гематомы сходна с эпидуральной гематомой, но компрессия мозга нарастает медленнее, светлый промежуток менее отчетливый. Как правило, выражены симптомы тяжелого сотрясения и ушиба мозга, в то время как локальные симптомы (соответствующие области локализации гематомы) и синдром сдавления мозга менее четкие, чем при эпидуральной гематоме.

Важное диагностическое значение имеют выраженная анизокория — широкий зрачок на стороне гематомы (наблюдается менее часто, чем при эпидуральной гематоме) и пирамидные симптомы на контралатеральной стороне. Чаще, чем при эпидуральной гематоме, отмечается четкий менингеальный синдром.

Исходом субдуральной гематомы может быть рубцевание или образование хронической субдуральной гематомы.

Клиническая картина хронической субдуральной гематомы напоминает симптоматику доброкачественной опухоли и характеризуется нарастающим повышением внутричерепного давления, появлением локальных симптомов, нарушениями психики, нередко судорожными припадками. На глазном дне застойные соски зрительных нервов наблюдаются реже, чем при опухоли мозга. В ликворе—умеренный гиперальбуминоз, ксантохромия, повышенное давление.

В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет типичную для субдуральных гематом картину.

Надежным методом диагностики всех видов внутричерепных гематом и дифференцирования их от ушибов мозга является эхоэнцефалография. Эффективность диагностики внутричерепных гематом с помощью эхоэнцефалографии у больных с черепно-мозговой травмой приближается к 90—95%.

Внутримозговые гематомы — скопление жидкой крови или сгустков в мозговой ткани. Встречаются довольно редко, обычно при очень тяжелой травме черепа и головного мозга. Чаще локализуются в белом веществе или совпадают с зоной контузионного очага. Величина их различна (30—150 мл). Источник кровотечения — главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме обычно сочетаются с эпидурадьными или субдуральными гематомами. Гематома выявляется спустя 12— 36 ч после травмы. Для интрацеребральных кровоизлияний характерно бурное развитие клинической картины и быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика складывается из сочетания симптомов нарастающего сдавления мозга и локальных признаков.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с субдуральной и эпидуральной гематомой.

Лечение. Во всех случаях черепно-мозговой травмы, когда возникает подозрение на внутричерепную гематому, необходима каротидная, а при определенных условиях и вертебральная ангиография. Если из-за отсутствия технических условий контрастное исследование невозможно или, если крайне тяжелое коматозное состояние больного диктует проведение немедленного вмешательства, показано наложение диагностических фрезевых трепанационных отверстий.

При всех формах травматических гематом — хирургическое вмешательство.

Переломы свода и основания черепа делятся на комбинированные повреждения свода и основания и переломы основания черепа. Клиника складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой формы, стволовых нарушений, поражения черепных нервов мозга, оболочечных явлений и кровотечения из ушей и носа. Частым симптомом является истечение ликвора из носа и ушей. Кровотечение из носа и ушей — менее доказательный симптом, но длительное кровотечение указывает обычно на перелом.

Наиболее часто наблюдается поражение VII и VIII нервов, в редких случаях — тройничного нерва. Поражение IX, X, XII нервов чаще бывает стволового происхождения, но при переломе в области задней черепной ямки в редких случаях отмечается повреждение их корешков. При переломах в области задней черепной ямки с направлением трещин к внутреннему слуховому проходу возможно сочетанное повреждение вестибулярной и слуховой порции слухового и лицевого нервов. Перелом в области передней черепной ямки нередко сопровождается двусторонней или односторонней гипосмией или аносмией. Повреждения зрительного нерва чаще бывают следствием трещин в стенке канала зрительного нерва. Переломы и трещины свода черепа часто сопровождаются развитием эпидуральных гематом. При травмах черепа с повреждением костей нередко встречаются инфекционные осложнения — менингит, энцефалит, абсцессы и т. д.

Лечение. Вдавленный перелом костей свода является показанием к хирургическому лечению. Исключение представляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг. При переломе основания черепа показана диагностическая люмбальная пункция, при подозрении на менингит — повторная пункция. Детальное рентгенологическое исследование, в частности снимки основания черепа, проводится только при удовлетворительном состоянии больного. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на рентгенограммах.

Лечение перелома основания черепа консервативное. Для профилактики менингита, особенно при наличии ринореи и отореи, необходимо назначение антибиотиков.

Особенности клиники закрытой черепно-мозговой травмы у детей. Черепно-мозговая травма, часто встречающаяся в детском возрасте, проявляется относительно короткой потерей сознания, меньшей выраженностью симптомов ушиба мозга, реже заканчивается летально по сравнению со взрослыми.

Синдром сотрясения мозга у детей длится несколько часов, реже суток. Наиболее стойкий симптом — рвота. Давление ликвора нормальное или повышенное. Гипотензия встречается крайне редко. Нередки импрессионные переломы свода черепа. Эти особенности клиники объясняются анатомическим строением детского черепа (наличие родничков, склонность костей расходиться в области швов, эластичность костей, более толстый слой черепно-мозговой жидкости и др.).

Оценка жалоб и возможность неврологического обследования у детей труднее, чем у взрослых. Необходимо установить, спит ли ребенок или впал в бессознательное состояние. Диагностические мероприятия (люмбальная пункция) должны проводиться только в самых необходимых случаях. Назначение дегидратационной терапии в легких случаях сотрясения мозга нецелесообразно.

Травма от воздействия воздушной взрывной волны. В мирное время такая травма возможна при взрывах на промышленных предприятиях, в шахтах, в военное время — при разрыве снарядов и авиабомб. При оценке влияния взрывной волны на организм следует учитывать: первичное воздействие ее — непосредственное ударное действие; резкое мгновенное повышение, а затем понижение давления (баротравма); действие звуковой волны; вторичное отбрасывание пострадавшего волной и ушиб головы и тела о почву или другие твердые предметы.

В основе патологии центральной нервной системы лежат острые расстройства мозгового кровообращения, а иногда возникновение контузионных очагов. Патоморфологические изменения выражаются в повреждении сосудистой системы мозга: расширения вен и полнокровии вен и капилляров с последующими диапедезными кровоизлияниями, разрывами сосудов, мелкими кровоизлияниями в вещество мозга.

Клиническая картина. В остром периоде ведущими являются травматический шок, синдромы сотрясения и ушиба мозга разной степени и явления, обусловленные поражением внутренних органов. По степени тяжести травмы нервной системы взрывной волной различают: молниеносную форму (больные, находящиеся в коматозном состоянии несколько часов, умирают, не приходя в сознание), тяжелую форму (протекает по типу тяжелого сотрясения и ушиба мозга); легкую форму (протекает по типу легкой степени сотрясения мозга). Характерна моментальная потеря сознания при отсутствии тошноты и рвоты, которые обычно сопровождают сотрясение мозга при механических ударах головы. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, клинической картины сотрясения и ушиба мозга различной степени, нарушений слуха и речи, чаще в виде глухонемоты.

Особенность баротравмы — кровотечение из ушей, носа и горла без наличия перелома основания черепа.

Самым характерным для клиники поражения взрывной волной является расстройство слуха либо слуха и речи (сурдомутизм) после возвращения сознания. Чаще встречается частичная потеря речи в виде дизартрии, замедленности и заикания. Чтение и письмо, как правило, не нарушены. В тяжелых случаях воздушной взрывной травмы при поражении подкорковых ганглиев развиваются травматический паркинсонизм или своеобразные гиперкинезы (размашистые движения, миоклонии).

Лечение. Специфической терапии не существует. На первом месте — борьба с шоком. Необходимо исключить повреждение органов брюшной полости. При синдроме ушиба или компрессии мозга терапия не отличается специфичностью. В остром и раннем периоде глухонемоты — лечение фенамином и прозерином, возбуждающий наркоз (10—25 мл 33% алкоголя внутривенно или ингаляционный эфирный наркоз), психотерапия, логопедические приемы.