Травма периферических нервов

Травма периферических нервов

- различают открытые и закрытые повреждения периферических нервов. Оли наблюдаются при огнестрельных ранениях, переломах костей, вывихах суставов, сдавлении нервных стволов гематомой, металлическими или костными осколками, костной мозолью и т. д. В мирное время первое место по частоте занимают травмы лучевого нерва, седалищного, срединного и локтевого, локтевого, срединного, малоберцового.

Различают следующие формы повреждения периферических нервов.

Полный анатомический перерыв нерва с разрывом аксонов, эпиневрия, периневрия и эндоневрия, что приводит к полному выпадению функции нерва.

Частичное повреждение нерва при его сдавлении с нарушением проводимости аксонов с валлеровской дегенерацией их; при частичной сохранности эндоневрия, периневрия, эпиневрия возможна спонтанная регенерация. В таких случаях концевые отделы осевых цилиндров центрального отрезка нерва в виде разветвляющихся нервных волокон врастают в периферический отрезок. Считается, что прорастание аксонов в периферический отрезок происходит в среднем со скоростью 1 мм в сутки.

На месте тяжелого повреждения нерва развивается рубец, в образовании которого принимают участие соединительнотканные элементы периневрия и эпиневрия, проводимость нерва нарушается.

Анатомический перерыв нервного ствола со значительным расхождением концов или же непреодолимым препятствием между двумя его отрезками (грубые рубцы, осколки костей, инородные тела) обычно влечет за собой образование невромы. Последняя может возникнуть и после ушиба нерва и кровоизлияния в ствол нерва я при отсутствии анатомического перерыва нервного ствола.

Клиническая картина повреждения периферических нервов проявляется чувствительными, двигательными, вегетативными расстройствами. Расстройства чувствительности характеризуются явлениями раздражения (парестезии, гиперестезия, боли) или выпадения функций (гипестезия, анестезия) в области иннервации пострадавшего нерва. Чаще явления раздражения и выпадения встречаются вместе.

При частичном повреждении нервного ствола возникают парестезии и боли. Последние различного характера и интенсивности определяются при пальпации ниже места повреждения.

Если давление или перкуссия по ходу нерва не вызывает болей ниже места повреждения нерва, можно думать о полном анатомическом перерыве нерва.

Позднее появляются боли и при давлении по ходу поврежденного нервного ствола дистальнее места повреждения, что является одним из ранних признаков восстановления чувствительности нерва и указывают на начало невротизации периферического отрезка поврежденного нерва. При полном анатомическом перерыве нерва развивается анестезия, которая занимает «центральную зону» иннервации пораженного нерва, остальная часть участка кожной иннервации «краевая зона» перекрывается соседними нервами.

До образования невромы на проксимальном конце нерва не бывает болезненности по ходу нерва. С образованием невромы возникают резкие боли.

При огнестрельных ранениях нередко возникает симптом синестальгии: ощущение боли в пораженной области при нанесении раздражения на участке значительно удаленном от места повреждения.

При повреждении нервных стволов нередко наблюдается гиперпатия. Особенно часто гиперпатия развивается при начинающемся восстановлении функции пораженного нерва, во время регенерации нервных стволов. По мере восстановления всех видов чувствительности явления гиперпатии исчезают.

Нередко боли носят характер каузальгии. Такие боли появляются обычно через несколько дней, иногда через 2—3 нед после ранения.

Двигательные нарушения развиваются в момент ранения нерва и проявляются вялым параличом или парезом мышц, иннервируемых ветвями поврежденного нерва. Мышцы, получающие иннервацию от ветвей поврежденного нерва, отходящих выше места повреждения, сохраняют свою функцию. Надо исключить возможность повреждения сухожилия, разрыва мышц. Через 2—3 нед после ранения наступают дегенеративные изменения в парализованных мышцах. В случае легких парезов такие изменения не наступают.

При оценке двигательных расстройств в связи с ранением нерва следует иметь в виду возможность двойной иннервации посредством анастомозов между пораженным нервом и соседними нервами.

Из вегетативных нарушений при ранении нервов чаще всего встречаются сосудодвигательные расстройства (гиперемия, цианоз, понижение кожной температуры, отек). При полном перерыве проводимости нерва эти расстройства встречаются реже и нерезко выражены. Из секреторных расстройств встречаются нарушения потоотделения (гипергидроз или ангидроз); восстановление потоотделения один из первых признаков начавшегося репаративного процесса в нервном стволе.

В более поздние сроки наступают трофические нарушения кожи, ногтей, трофоневротический остеопороз, реже дегенеративные изменения суставов, трофические язвы.

Симптоматология поражения отдельных нервов (см. «Невралгия и невриты»).

Для уточнения тяжести повреждения нерва, выбора метода лечения, а также динамики восстановления и прогноза применяются электрофизиологические методы исследования.

Лечение

В остром периоде необходима иммобилизация поврежденной конечности. Из медикаментозных средств рекомендуются инъекции витаминов группы В, прозерин.

Широко применяют физиобальнеотерапию. УВЧ-терапию назначают с 3-го дня после хирургической отработки раны и при открытом повреждении и со 2-го дня при закрытых повреждениях периферического нерва (гипсовая повязка не препятствует!), электрофорез йодида калия по ходу раневого канала, продольная гальванизация, лечение импульсными, токами. С 15-го дня вместо УВЧ назначают диатермию, ЛФК, массаж, парафинотерапию. С 45—60-го дня — озокерит, грязелечение, бальнеотерапия (сероводородные, морские, солено-хвойные ванны).

В более поздней фазе восстановительного периода (через 3— 4 мес) показано курортное лечение.

Отсутствие признаков восстановления в течение 1—2 мес свидетельствует о полном анатомическом перерыве.

В этих случаях показана операция — ревизия нерва с применением различных методов пластического замещения дефекта нерва (аутопластика, гомопластика и др.).