Неврозы

Неврозы

- так называемые психогенно-функциональные заболевания нервной системы, до сих пор в своем определении таят много неясного. Во-первых, столь понятное до недавнего времени противопоставление органического функциональному становится все более затруднительным, так как преддверие ряда явно органических процессов диагностируется как невротические или истерические реакции (опухоли лобной и особенно височной доли мозга, церебральный атеросклероз, малая хорея и пр.), а поражения гипоталамической области наряду с диэнцефальными пароксизмами ведут к определенной истеризации личности, включение же лимбико-ретикулярного комплекса при сосудистых и бластоматозных процессах на уровне этих глубинных структур мозга связано с эмоциональными нарушениями и аффективными проявлениями как в сторону угнетенного, так и повышенного настроения, с расстройством ритма сна, нарушением памяти. Во-вторых, и некоторые соматические заболевания могут начинаться именно с невротических проявлений. Достаточно привести в качестве примера гипертоническую болезнь, ахилический гастрит, сахарный диабет, гипертиреоз. И хотя здесь все невротические проявления в виде утомляемости, подавленности, головных болей, нарушения ритма сна и бессонницы, раздражительности и неустойчивости настроения определяются как псевдоневротические, но клинически отграничить их на первых порах от истинной неврастении бывает весьма затруднительно.

Патогенетические механизмы развития невроза легче всего себе представить с позиций трактовки И. П. Павлова экспериментальных неврозов. Это «сшибка» нервной деятельности, где неразрешимый конфликт вызывает неуправляемое беспокойство и непонятное, со стороны наблюдателя, чрезмерное волнение. Жизнь богата подобными примерами, всевозможными трудными для разрешения конфликтными ситуациями. Интересно отметить, что однотипные психические травмы вызывают разные формы реактивных состояний, что зависит от преморбидного статуса больного, от его индивидуальности: то это депрессия, то неврастения, то невроз навязчивых состояний или истерическое расстройство. Чем большая дисгармония имеется в преморбидном периоде, тем вероятнее возникновение реактивного состояния и больше наклонность к рецидивированию. С этих позиций невроз может возникнуть лишь при наличии конституциональной или приобретенной ранее недостаточности соответствующих функциональных систем мозга. Это соотношение внешнего и внутреннего в происхождении неврозов легче всего объяснить наличием «ключевых» переживаний. Иными словами, реакция личности возникает лишь при условии, что на нее воздействует подходящее ей ключевое переживание. И к тому же во всех случаях для возникновения невроза необходима либо достаточной степени и силы психическая травма, способная вызвать дисфункцию вегетативной нервной системы, либо при сравнительно несильной травме легкая ранимость этой системы. Состояние же вегетативной нервной системы, общего гомеостаза, благополучия во всех жизненных функциях организма, их гармонии играет решающую роль при разнообразных формах невроза. Эти формы неврозов по современной классификации можно представить в виде неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний (и невроза страха). Переходя на язык синдромологии, можно говорить о синдроме астеническом, абсессивном (навязчивом), истерическом и депрессивном. Как правило, эти синдромы могут сочетаться, причем один из них является наиболее развернутым, в то время как другие представлены в стертой, рудиментарной форме.

Неврастения

Неврастения (от греч. а — отрицание, sthenos — сила), в которой представлен синдром астении и депрессии, возникает обычно как ситуационный невроз и сводится к жалобам на утомляемость и снижение энергии; неудовлетворенность жизнью и работой, несдержанность и тем самым на повышенную возбудимость, которая может провоцироваться звуками радиорепродуктора, светом лампы, тиканьем часов, шелестом бумаги, скрипом дверей и т. п.; на рассеянность и как бы снижение памяти (на самом деле ослабление внимания), что вынуждает приходить больного на прием к врачу с записанными на бумагу жалобами, дабы что-либо не упустить; на головные боли сжимающего характера, нарушение сна, что проявляется как в необычно длительном засыпании, частых пробуждениях от малейших звуков, так и в переживаниях во сне неприятных событий истекшего дня. Нередки жалобы на половые расстройства, вызывающие у больных подчас тревогу, заполняющие собой все его мысли и тем самым ухудшающие настроение. Эти расстройства могут выражаться в чрезмерно быстро наступающем возбуждении и эрекции в сочетании с преждевременной эякуляцией, у женщины — синдромами фригидности. Повышенная чувствительность к различным раздражениям приводит к тому, что больной фиксирует внимание на малейших неполадках в организме, уходить в болезнь. Часто отмечается лабильность вегетативной нервной системы в виде потливости, сердцебиений, различных парестезий, легко возникающего покраснения и побледнения. Больной сам себе нередко отдает отчет в том, что явилось причиной нарушения его жизненного благополучия, но преодолеть эту болезненную реакцию не может; наоборот, «мыслительная жвачка» т. е. перетирание в уме одной и той же ситуации, одних и тех же событий, не приводящая к какому-либо итогу, поддерживает травмирующие больного психотические переживания.

Для избавления больного от неврастенического состояния идеалам является уничтожение вызвавшей невроз конфликтной ситуации. Если это невозможно, тогда наряду с медикаментозной терапией проводится аутогенная тренировка, физио- и психотерапия. Среди лекарственных средств на первом месте в настоящее время находятся транквилизаторы - элениум, седуксен, тазепам, напотон.

При депрессивном фоне — небольшие дозы антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, нуредал). Испытанным средством является бромид натрия (2 г с 0,2 г кофеин-бензоат натрия на 200 мл дистиллированной воды по 1 столовой ложке 2—3 раза в день), а также настойка корня валерианы, оказывающая быстрое, глубокое и в то же время мягкое седативное и снотворное действие. Такие препараты как бромизовал (бромурал), этаминал-натрий (нембутал) целесообразно назначать лишь на несколько дней в начале лечения. При повышенной половой возбудимости дают бромкамфору по 0,12 г 3 раза в день. При половой слабости, если она не чисто психогенного характера показаны тонизирующие средства — китайский лимонник, аралия маньчжурская, пантокрин, внутримышечно инъекции тестостерона пропионата. Для снятия вегетативной дистонии хороши гальванический воротник с хлоридом кальция, теплые ванны, общеукрепляющая терапия. Важно правильно наладить труд и отдых.

Особое место занимает проводимая врачом психотерапия и самотренировка, или аутогенная тренировка, выполняемая больным. Больной, сидя на стуле с расслабленными конечностями или лежа на спине с закрытыми глазами, повторяет про себя (первые 2—3 сеанса под руководством врача) примерно такие формулы: «Я спокоен, я отдыхаю, я совершенно спокоен. Я отдыхаю все больше и больше. Спокойно мое сердце, ритмичен и спокоен пульс. Свободное ритмичное дыхание. Сейчас моя нервная система находится в состоянии глубокого лечебного отдыха. Я становлюсь все спокойнее и спокойнее, сдержаннее, организованнее, увереннее в себе. Крепнет моя воля. Я спокоен и впредь буду спокоен». Подобные формулы можно выработать для воздействия на разные неполадки в организме. Проводится аутотренировка изо дня в день (утром, днем и вечером) сначала по 25—30 мин, а затем по 15 мин 16—20 дней для освоения главных приемов тренировки и еще 12—20 дней для сокращенных формул.

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний (обсессивный синдром, от лат. obsessio — осада) чаще всего возникает при травмирующих психику условиях у лиц с тревожно-мнительными чертами характера. Больные не уверены в своих действиях и поступках: погасил ли свет в комнате, закрыл ли выходную дверь, правильно ли высказал свою мысль, не обидел ли кого-либо своими словами. Наблюдаются нерешительность в своих действиях и мыслях, колебания и в связи с этим подчас беспомощность. Больных одолевает страх при переходе площадей и улиц, вплоть до невозможности их перейти, страх высоты, страх заразиться, загрязниться, покраснеть и целый ряд других фобий. Как подвид невроза навязчивых состояний некоторыми авторами выделяется невроз ожидания, который проявляется постоянным сомнением и страхом больного перед предстоящим действием, затруднением в выполнении действия, что обусловлено здесь тревожным ожиданием неудачи. Постепенно эти затруднения нарастают в виде тягостных ощущений, болей, мышечной слабости, вплоть до невозможности выполнить действие. Хорошо известны преходящие парезы отдельной группы мышц, делающие невозможным, например, игру на рояле, обусловливающих порой картину писчего спазма, заикание, нарушение мочеиспускания, психогенно обусловленную половую слабость. Поводом к возникновению невроза ожидания может послужить даже незначительная неудача или заболевание, помешавшее выполнению данной функции, например засыпанию. Развивается безотчетная тревога в ожидании бессонной ночи. Больной напряженно следит за собой, ожидая сна, и это ожидание не дает уснуть. По тем же механизмам может развиться невозможность совершить половой акт. В основе всех этих психогенно обусловленных состояний не трудно усмотреть закрепление раз возникшей условнорефлекторной связи. Избитый совет больному: «Возьмите себя в руки», — здесь неуместен и только дискредитирует врача и вызывает удивление больного.

Лечение сводится к рациональной психотерапии, внушению в гипнозе, наркогипнотерапии, т. е. внушению при переходе от сна к бодрствованию после внутривенного введения 2—7 мл 10% раствора амитал-натрия с предварительной инъекцией 1—2 мл 10% раствора кофеин-бензоат натрия. Неплохой результат дают приемы элениума и седуксена.

Истерический невроз

Истерический невроз метко охарактеризовал Шарко, назвав его «большой симулянткой», отмечая тем многоформность проявлений с неудачным копированием органических поражений нервной системы. И. П. Павлов не менее четко определил патогенетические механизмы истерии как «буйство подкорки» при заторможенной коре мозга. Вся полиморфность симптомов при истерии обусловлена повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, представлениями больного о различных заболеваниях, симптомы которых часто воспроизводятся при данном неврозе. Больные, стремящиеся по своим характерологическим особенностям быть в центре внимания, хотя и обращаются за помощью к врачу, все же в какой-то мере проявляют пассивность в расставании с болезнью, отношение к которой у таких больных И. П. Павлов называл «условно приятным, желательным». Вот почему не всегда врачи здесь достигают должного успеха. Особенно характерным для истериков является выраженная эмоциональная неустойчивость с легкой полярностью настроения: оно по незначительным поводам быстро меняется от плохого и даже отчаянного до чрезмерно радостного, восторженного. И в то же время эмоции эти носят крайне поверхностный характер. Больные эти руководствуются в жизни эмоциональной логикой, т. е. чувствами, а не рассудком. Их поведение иногда напоминает поведение детей, в манере держать себя сквозит подчеркнутая детскость (пуэрилизм) при одновременной сохранности сложных, ранее приобретенных навыков.

Классические формы истерии выражаются в истерических припадках, которые имитируют эпилептические пароксизмы, однако значительно от них отличаясь. Они протекают без ауры и потери сознания, без ритмичной смены тонических судорог клоническими, а содержат в себе беспорядочность, манерность, клоунаду, оснащенную эмоциональными переживаниями (страстные позы, истерическая дуга). Сочувственное отношение окружающих обычно поощряет припадок и продлевает его. Выход из припадка не идет через фазу сумеречного состояния сознания, как это часто бывает при эпилепсии. Другой классической формой истерии являются двигательные или чувствительные нарушения, вплоть до паралича, однако не имеющего признаков центрального или периферического происхождения этого паралича, или анестезии вне иннервационных рамок. Алогичность больного весьма характерна. Так, например, когда убеждаешь больного, волочащего свою «парализованную» ногу при ходьбе, что сила в этой ноге сохранена, коль скоро больной может переставлять здоровую ногу, держась всем телом в этот момент на парализованной ноге, ничуть не смущаясь, он говорит: «А у меня так получается». Эта алогичность и безапелляционная убежденность дают возможность отличить истерика от продуманно действующего симулянта или агграванта. Истерическая глухота, слепота, мутизм, икота, летаргические состояния, астазия — абазия встречаются не так уж часто. Значительно чаще встречается манерность в поведении с опасением за свое сердце, что и приводит больных к пугающим их пароксизмам вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а то и чрезмерной заботой близких. Излишние волнения и вызовы неотложной помощи только поддерживают настороженность больной.

В заключение нужно сказать, что больному истерией не запрещено страдать соматическим или нервным органическим заболеванием, равно как поражение некоторых отделов головного мозга может вести к истеризации личности. Нужно также помнить, что истерические реакции встречаются не так уж редко и в детском возрасте.

Лечение больных, как и при всех неврозах, медикаментозное, физиотерапевтическое и особенно психотерапевтическое. Здесь особенно важно вскрыть травмирующую причину и по возможности устранить ее. Нужно быть весьма осмотрительным с выдачей больничного листа, так как он может усугубить условно желательную неполноценность больного. Трудотерапия здесь один из основных методов лечения. Наряду с этим имеются случаи истерических состояний, требующих стационарного лечения в неврологическом или психиатрическом лечебном учреждении.

Профилактика истерических реакций должна проводиться с раннего детства. Ввиду того что характер каждого индивидуума не только генетически обусловлен, но в значительной степени формируется социальной средой, воспитание ребенка должно сводиться к привлечению его к труду, помощи родителям, к недопущению чрезмерного баловства, когда любимцу все дозволено без каких-либо ограничений. Такое баловство является предпосылкой для развития эгоцентризма, капризности, склонности к бурным эмоциональным реакциям.