Почки

Рис. 613. Мочеполовой аппарат женщины (полусхематично). (Передний листок правой широкой связки матки удален.) Рис. 612. Мочеполовой аппарат мужчины (полусхематично).

Почка, ren, – парный бобовидный орган (см. рис. 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628). Почки располагаются в полости живота, в поясничной области, по обе стороны от позвоночника. Каждая почка достигает в длину 10-12 см, в ширину 5-6 см, толщина ее около 4 см. Масса одной почки 120-200 г. Левая почка несколько длиннее правой, иногда имеет большую массу. Цвет почек чаще темно-коричневый.

Рис. 615. Области соприкосновения почек со смежными органами; вид спереди. А – правая почка; Б – левая почка; 1 – с желудком; 2 – с селезенкой; 3 – с поджелудочной железой; 4, 8 – с ободочной кишкой; 5, 7 – с тощей кишкой; 6 – с двенадцатиперстной кишкой; 9 – с печенью; 10 – с надпочечниками. Рис. 614. Мочевые органы, organa urinaria; вид спереди. (Париетальная брюшина удалена.)

В почке различают переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края, верхний и нижний концы.

Передняя поверхность, facies anterior (см. рис. 619, 621), выпуклая и обращена несколько латерально. Верхние 2/3 правой почки прилегают к печени, а верхняя треть левой почки – к желудку. Задняя поверхность, facies posterior (см. рис. 620, 621, 622), уплощена. Боковой участок каждой почки прилежит к квадратной мышце поясницы. Латеральный край, margo lateralis, выпуклый и обращен несколько к задней стенке живота; медиальный край, margo medialis, вогнут и обращен вниз, медиально и вперед.

На середине медиального края почки имеется углубление – почечные ворота, hilum renalis, которое переходит в почечную пазуху, sinus renalis (см. рис. 622, 623, 626). Ворота почки ограничены двумя выступами медиального края, из которых больше выступает задний. В результате этого задняя поверхность почки шире передней, а почечная пазуха больше обращена кпереди.

Рис. 617. Почечная лоханка, мочеточник (правые) и мочевой пузырь; рентгенограмма. 1 – X ребро; 2 – XI ребро; 3 – XII ребро; 4 – I поясничный позвонок; 5 – большая поясничная мышца; 6 – подвздошная кость; 7 – мочевой пузырь; 8 – лобковая кость; 9 – запирательное отверстие; 10 – мочеточник; 11 –почечная лоханка; 12 – почечные чашки; 13 – зонд введен через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в отверстие мочеточника для заполнения контрастным веществом почечных чашек, лоханки и мочеточника. Рис. 616. Топография капсул и фасции почки (схема). 1 – hepar; 2 – glandula suprarenalis; 3 – ren; 4 – corpus adiposum pararenale; 5 – capsula fibrosa; 6 – capsula adiposa; 7 – fascia renalis; 8 – colon ascendens; 9 – os ilii; 10 – m. quadratus lumborum; 11 – costa XI; 12 – diaphragma.

В почечной пазухе расположены почечная лоханка, pelvis renalis, почечные чашки, calices renales, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Взаиморасположение вступающих в ворота перечисленных образований таково, что вены залегают впереди, артерии и нервы – позади вен, а почечная лоханка и мочеточник – кзади от артерий.

Верхнийконец, extremitas superior, почки шире, чем нижний, extremitas inferior. На верхних концах расположены надпочечники, glandulae suprarenales. Эти концы ближе к срединной плоскости тела, чем нижние; последние более отклонены от позвоночного столба.

Почки покрыты плотной фиброзной капсулой, capsula fibrosa, которая состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего гладкомышечного; волокна гладких мышц проникают в ткань почки. Капсула слабо сращена с веществом здоровой почки, и если сделать на ней надрез, то ее легко удалить.

Рис. 619. Почки, renes; вид спереди. Рис. 618. Коррозионный препарат малых и больших почечных чашек, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря (препарат М. Бурых). 1 – calices renales minores; 2 – calices renales majores; 3 – pelvis renalis; 4 – ureteris; 5 – vesica urinaria.

Каждую почку окружает жировая капсула (см. рис. 616), а снаружи – почечная фасция. Жировая капсула, capsula adiposa, непосредственно окутывает почку, покрывая более толстым слоем заднюю ее поверхность; через почечные ворота она проникает в почечную пазуху.

Почечная фасция, fascia renalis, представляет часть забрюшинной фасции, у латерального края почки делится на две пластинки: переднюю, или предпочечную, и заднюю, или позадипочечную, пластинки, охватывающие почку вместе с жировой капсулой, а также расположенный на верхнем конце почки надпочечник, почечные сосуды и нервы. Медиальнее почки задний листок фасции простирается по поверхности тел позвонков; передний листок переходит впереди крупных сосудов полости живота: нижней полой вены и брюшной аорты – в переднюю пластинку почечной фасции противоположной стороны. По направлению к верхнему концу почки обе пластинки почечной фасции сливаются; книзу они не соединяются и переходят в подбрюшинную клетчатку подвздошной ямки. Жировую капсулу пронизывают соединительнотканные тяжи, идущие от почечной фасции к фиброзной капсуле почки.

Рис. 621. Почка, ren, правая; вид спереди. Рис. 620. Почки, renes; вид сзади.

На передней поверхности почечной фасции располагается околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale.

На разрезе почки (см. рис. 624, 626) видно, что она состоит из мозгового и коркового вещества, различающихся по плотности и цвету: мозговое вещество плотнее, голубовато-красного цвета, корковое – желтовато-красного; эти различия зависят от неодинакового кровенаполнения. Мозговое вещество занимает центральную часть органа, корковое – его периферию.

Мозговое вещество, medulla renalis (см. рис. 626), не представляет собой сплошной массы, а состоит из конусовидных образований – почечных пирамид, pyramides renales, число которых достигает 15-20 и более. Основание каждой пирамиды, basis pyramidis, обращено к наружной поверхности почки, вершина направлена в сторону пазухи.

Рис. 623. Почка, ren, правая; медиальный край. (Почечная пазуха, sinus renalis.) Рис. 622. Почка, ren, правая; вид сзади. (Вход в почечную пазуху, sinus renalis.)

Корковое вещество, cortex renais, имеет толщину 5-7 мм, оно как бы окаймляет выпуклое основание пирамид и дает между ними отростки, направленные к центру почки, – почечные столбы, columnae renales (см. рис. 626). Корковое вещество состоит из двух частей: лучистой части, pars radiata, и свернутой части, pars convoluta. Лучистая часть является продолжением мозгового вещества от основания каждой почечной пирамиды. Свернутая часть – это участок корковой дольки, состоящий из почечных телец и проксимальных и дистальных канальцев нефрона, залегающих между лучистыми частями. В эмбриональном периоде и в раннем детском возрасте хорошо заметны пирамиды с окружающим их корковым веществом, так называемые почечные доли, lobi renales. В указанные периоды почка выглядит дольчатой. С возрастом границы между дольками постепенно сглаживаются, а в корковом веществе остаются признаки дольчатости в виде корковых долек, lobuli corticales.

Верхушки пирамид, сливаясь по 2-3 (иногда до 6), образуют выступающие в почечную пазуху почечные сосочки, papillae renales. На вершине сосочка находятся сосочковые отверстия, foramina papillaria, от 10 до 55, образующих решетчатое поле, area cribrosa, сосочка. Почечные сосочки охвачены воронкообразными малыми почечными чашками, calices renales minores, число которых в среднем достигает 8-9; иногда одна малая чашка охватывает 2 и даже 3 сосочка. Несколько малых почечных чашек соединяются в большую почечную чашку, calix renalis major; их 2-4, они представляют собой по существу мочевые протоки, соединяющие отдельные группы малых почечных чашек с почечной лоханкой (см. рис. 625).

Рис. 625. Коррозионные препараты различных форм почечных чашек и почечных лоханок (препараты М. Бурых). Рис. 624. Почка, ren, правая; вид сзади. (Положение чашек, лоханки и сосудов в почечной пазухе; часть почечной ткани удалена.)

Почечная лоханка, pelvis renalis (см. рис. 624, 626), имеет форму суженной в переднезаднем направлении воронки; ее широкая часть заложена в пазухе, а суженная выступает наружу в области ворот почки и переходит в мочеточник. Полости малых и больших чашек выстланы слизистой оболочкой, которая непосредственно переходит в слизистую оболочку лоханки, а последняя – в слизистую оболочку мочеточника.

Функционально наиболее важной частью почечной ткани являются эпителиальные трубочки – мочевые почечные канальцы, tubuli renales (см. рис. 627). Они принимают участие в образовании структурно-функциональной единицы почки – нефрона, nephronum, состоящего из почечного тельца и системы канальцев нефрона. Почечное тельце, corpusculum renale, состоит из сосудистого клубочка – клубочка почечного тельца, glomerulus corpusculi renalis, и двухслойной капсулы клубочка, capsula glomeruli.

Отходящий от капсулы клубочка почечный (мочевой) каналец в корковом веществе почки является проксимальной частью канальца нефрона, pars proximalis tubuli nephroni, переходящую в петлю нефрона, ansa nephroni. Петля нефрона залегает в мозговом веществе почки. В ней выделяют нисходящую часть, pars descendens ansae, и восходящую часть, pars ascendens ansae, переходящую в дистальный прямой каналец нефрона, pars distalis tubuli nephroni, и затем в собирательные почечные трубочки, tubuli renales colligentes. По несколько собирательных трубочек впадают в сосочковые протоки, ductus papillaris. Последние заканчиваются сосочковыми отверстиями, foramina papillaria, на решетчатом поле, area cribrosa, почечного сосочка, papilla renalis, на вершине почечной пирамиды, pyramis renalis.

Рис. 626. Почка, ren, правая (полусхематично). [Продольный (фронтальный) разрез. Почечные чашки и лоханки вскрыты.]

Кровеносные сосуды особенно тесно связаны с системой почечных канальцев. Ветви почечной артерии, a. renalis, проникая из почечной пазухи, sinus renalis, в почечное вещество, располагаются радиально между пирамидами в виде междолевых артерий почки, аа. interlobares renis.

Приближаясь к границе коркового и мозгового вещества, каждая междолевая артерия делится на две дуговые артерии, аа. arcuatae, вступающие в соседние доли и располагающиеся здесь над основанием пирамиды. Они посылают в мозговое вещество прямые артериолы, arteriolae rectae, и в корковое вещество – междолъковые артерии, аа. interlobulares, заканчивающиеся в фиброзной капсуле капсулярными ветвями, rr. capsulares.

От междольковых артерий отходят приносящие клубочковые артериолы (приносящие сосуды), arteriola glomerularis afferens (vas afferens), которые распадаются на клубочковую капиллярную сеть, rete capillare glomerulare, окруженную капсулой. Капиллярная сеть является только артериальной (по типу чудесной сети, rete mirabile), и выходящий из клубочковой сети клубочковый кровеносный капилляр, vas haemocapillare glomerulare, переходит в выносящую клубочковую артериолу (выносящий сосуд), arteriola glomerularis efferens (vas efferens), находящуюся уже за пределами капсулы. Этот капилляр вторично распадается на сеть капилляров, оплетающую мочевые канальцы и дающую начало венозной системе.

Рис. 627. Структура почки (схема).

Из мозгового вещества кровь собирают прямые венулы, venulae rectae, впадающие в дуговые вены, vv. arcuatae. В корковом веществе соответственно ходу междольковых артерии имеются междольковые вены, vv. interlobulares. Последние формируются из мелких сосудов поверхностного слоя коркового вещества, так называемых звездчатых вен, vv. stellatae, а в дальнейшем принимают вены из вторичной капиллярной сети, оплетающей почечные канальцы. Вливаются междольковые вены в дуговые вены. Дуговые вены двух соседних долей, сливаясь, образуют междолевые вены, vv. interlobares, которые следуют через почечные столбы вместе с междолевыми артериями. В окружности почечных сосочков междолевые вены выходят из паренхимы почки в почечную пазуху, где, сливаясь между собой, формируют почечную вену, v. renalis, которая впадает в нижнюю полую вену, v. cava inferior.

В каждой почке соответственно делению артерии различают почечные сегменты, segmenta renalia (см. рис. 628): верхний сегмент, segmentum superius, соответствует медиальному краю и частично передней поверхности верхнего конца почки; верхний передний сегмент, segmentum antenus superius, включает переднюю поверхность верхнего конца, верхнего отдела средней части почки, латеральный край и частично заднюю поверхность; нижний передний сегмент, segmentum antenus inferius, лежит, как верхний передний сегмент, впереди почечной лоханки, выходя на переднюю поверхность почки в нижнем отделе ее средней части и частично на заднюю поверхность; нижний сегмент, segmentum inferius, занимает нижний конец почки; задний сегмент, segmentum posterius, лежит позади почечной лоханки и соответствует задней поверхности почки между верхним сегментом сверху, нижним – снизу, верхним и нижним передними сегментами – латерально.

Синтопия и скелетотопия правой и левой почек различны. Правая почка расположена на протяжении от XII грудного до верхнего края IV поясничного позвонка, левая – от XI грудного до верхнего края III поясничного позвонка. У женщин почки залегают на 1/2 позвонка ниже, чем у мужчин. По ширине почки расположены от латерального края большой поясничной мышцы до заднего края поперечной мышцы живота. Задней поверхностью обе почки прилегают к диафрагме (верхние концы); остальные участки поверхности примыкают: медиально – к поясничной мышце, латерально – к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной их оси косо сверху и кнаружи; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней и средней ее третей, верхненаружный участок ее лишь достигает XI ребра; левая почка пересекается XII ребром почти на середине длины, а верхний наружный участок расположен несколько выше уровня XI ребра.

Рис. 628. Сегменты правой почки (препарат М. Бурых); фотография полихромного коррозионного препарата. А – вид спереди: I – верхний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией верхнего сегмента; II – верхний передний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией верхнего переднего сегмента; III – нижний передний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией нижнего переднего сегмента; IV – нижний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией нижнего сегмента; 1 – артерия верхнего сегмента; 2 – артерия переднего верхнего сегмента; 3 – ствол почечной артерии; 4 – артерия заднего сегмента; 5 – артерия нижнего переднего сегмента; 6 – почечная вена; 7 – артерия нижнего сегмента. Б – вид сзади: I – верхний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией верхнего сегмента; II – верхний передний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией верхнего переднего сегмента; III – нижний передний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией нижнего переднего сегмента; IV – нижний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией нижнего сегмента; V – задний сегмент – участок паренхимы почки, кровоснабжаемый артерией заднего сегмента; 1 – артерия верхнего сегмента; 2 – артерия переднего верхнего сегмента; 3 – ствол почечной артерии; 4 – артерия заднего сегмента; 5 – артерия нижнего переднего сегмента; 6 – почечная вена; 7 – артерия нижнего сегмента.

Непосредственно к верхнему концу правой почки прилегает правый надпочечник (см. рис. 615). С передней поверхностью правой почки соприкасается на протяжении верхних 2/3 правая доля печени; ниже печени к передней поверхности правой почки прилежит правый изгиб ободочной кишки; к медиальному участку и воротам примыкает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность правой почки покрыта брюшиной лишь на участке соприкосновения с печенью.

К верхнему концу левой почки прилегает левый надпочечник; на участке верхней трети передняя поверхность левой почки соприкасается с задней стенкой желудка, на участке средней трети – с хвостом поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении. К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половины, прилежит селезенка. Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левый брыжеечный синус и соприкасается здесь с петлями тощей кишки; по переднелатеральному участку левой почки расположен левый изгиб ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки на участках соприкосновения с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрыта брюшиной.

Почки подвержены различным аномалиям развития и положения. Особенно изменчиво положение правой почки, обусловленное опусканием толстой кишки. Иногда вместо двух имеется одна почка, залегающая в тазу; в некоторых случаях наблюдается дугообразная или подковообразная почка – почки, сросшиеся нижними концами.

Иннервация: plexus renalis (производное plexus celiacus), образуется ветвями n. vagus и truncus sympathicus. Чувствительная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Кровоснабжение: a. renalis (ветвь aorta abdominalis). Венозная кровь оттекает по v. renalis в v. cava inferior. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici lumbales.