Двенадцатиперстная кишка

Рис. 504. Железы двенадцатиперстной кишки (препарат Л.Ломакиной); фотография. [Группа желез (А) и изолированная железа (Б) из тотально окрашенной стенки двенадцатиперстной кишки.]

Двенадцатиперстная кишка, duodenum (см. рис. 504, 534, 535, 536), начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка; затем она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Рис. 534. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum, и селезенка, lien; вид спереди.

Начальный отдел кишки – верхняя часть, pars superior, которая вначале несколько расширена и образует ампулу, ampulla; второй отдел – нисходящая часть, pars descendens, затем – горизонтальная (нижняя) часть, pars horizontalis (inferior), которая переходит в последний отдел – восходящую часть, pars ascendens. При переходе верхней части в нисходящую заметен верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, а при переходе нисходящей части в горизонтальную – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior. Наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. К задней поверхности изгиба подходит мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, представляющая собой мышечно-соединительнотканный тяж, прикрепляющаяся к левой ножке диафрагмы. Длина двенадцатиперстной кишки 27-30 см, диаметр наиболее широкой нисходящей части составляет 4,7 см. Незначительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки отмечается на уровне середины длины нисходящей части, в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между горизонтальной и восходящей частями, где кишку пересекают сверху вниз верхние брыжеечные сосуды.

Рис. 535. Поджелудочная железа, pancreas, и двенадцатиперстная кишка, duodenum; вид спереди. (Протоки поджелудочной железы отпрепарированы в толще железы; передняя стенка части двенадцатиперстной кишки вскрыта.)

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Только начало верхней части (на протяжении 2,5-5 см) одето брюшиной с трех сторон; нисходящая и нижняя части расположены забрюшинно и покрыты адвентицией.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3-0,5 мм, больше, чем толщина остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного – продольного слоя, stratum longitudinale, и внутреннего – кругового слоя, stratum circulare.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной. В верхней части двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка образует продольные складки, в нисходящей и горизонтальной (нижней) частях – круговые складки, plicae circulares. Круговые складки являются постоянными, занимают 1/2 или 2/3 окружности кишки. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, длиной до 11мм, дистально она заканчивается бугорком – большим сосочком двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы (см. рис. 535). Несколько выше его, на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, имеется устье встречающегося в отдельных случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Рис. 536. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum; желчный пузырь, vesica fellea, и желчные протоки; вид сзади.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности небольшие выросты – кишечные ворсинки, villi intestinales (см. рис. 507), их до 40 на 1 мм², что придает ей бархатистый вид. Ворсинки листовидные, высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм, а толщина – от 0,2 до 0,5 мм.

В тонкой кишке ворсинки цилиндрические, в подвздошной – буллавовидные.

В центральной части ворсинки располагается лимфатический капилляр. Кровеносные сосуды направляются через всю толщу слизистой оболочки к основанию ворсинки, проникают в нее, и, разветвляясь на капиллярные сети, доходят до вершины ворсинки (см. рис. 507). Вокруг основания ворсинок слизистая оболочка образует углубления – крипты, в них открываются устья кишечных желез, glandulae intestinales. Железы представляют собой прямые трубочки, достигающие своим дном мышечной пластинки слизистой оболочки. Они располагаются на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки, составляя почти сплошной слой и прерываясь лишь в местах залегания групповых лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, ворсинки и крипты выстланы однослойным призматическим эпителием с примесью бокаловидных клеток; в самой глубокой части крипт находятся клетки железистого эпителия. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают разветвленные трубчатые дуоденальные железы, glandulae duodenales (см. рис. 504); больше всего их в верхней части, по направлению книзу число их убывает. На протяжении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки находятся одиночные лимфатические фолликулы, folliculis lymphatici solitarii.

Рис. 507. Ворсинки подвздошной кишки (схематично). (Артериальные сосуды красного цвета, венозные – синего, лимфатические – желтого.)

Топография двенадцатиперстной кишки.

Верхняя часть двенадцати перстной кишки расположена справа от тела I поясничного или XII грудного позвонка, на протяжении нескольких сантиметров от привратника внутрибрюшинно, поэтому она относительно подвижна. От верхнего края ее следует печеночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale.

Верхним краем верхняя часть примыкает к квадратной доле печени. К передней поверхности верхней части прилежит желчный пузырь, который иногда соединен с ней небольшой брюшинной связкой. Нижним краем верхняя часть прилежит к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена вдоль правого края тел I, II и III поясничных позвонков. Она покрыта брюшиной справа и спереди. Сзади нисходящая часть прилежит к медиальному участку правой почки и левее – к нижней полой вене. Середину передней поверхности двенадцатиперстной кишки пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки с заложенной в ней правой ободочно-кишечной артерией; выше этого места к передней поверхности нисходящей части прилежит правый изгиб ободочной кишки.

Рис. 506. Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой тонки. (Отрезок подвздошной кишки, ileum, частично вскрыт по брыжеечному краю.)

У медиального края нисходящей части располагается головка поджелудочной железы, по краю последней проходит передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, которая дает питающие ветви к обоим органам. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне III поясничного позвонка, пересекая его справа налево, впереди нижней полой вены; лежит забрюшинно. Она покрыта брюшиной спереди и снизу; лишь место перехода ее в тощую кишку (двенадцатиперстно-тощий изгиб) находится внутрибрюшинно; в этом месте к противобрыжеечному ее краю от основания брыжейки поперечной ободочной кишки идет брюшинная верхняя дуоденальная складка (дуоденоеюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) (см. рис. 506). Восходящая часть достигает тела I (II) поясничного позвонка.

На границе горизонтальной и восходящей частей кишку пересекают почти вертикально верхние брыжеечные сосуды (артерия и вена), а левее – корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii. Задняя поверхность восходящего отдела прилежит к брюшной аорте. Верхним краем нижняя часть двенадцатиперстной кишки примыкает к головке и телу поджелудочной железы.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, фиксирован мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni, и связкой. Мышца состоит из гладких мышечных волокон; верхним концом начинается от левой ножки поясничной части диафрагмы, нижним концом вплетается в мышечную оболочку кишки.