Развитие и возрастные особенности пишеварительной системы

Пищеварительная система новорожденного существенно отличается от таковой у взрослых (рис. 550, 551, 552).

Полость рта развивается из ротовой бухты, покрытой эктодермой, которая постепенно углубляется и достигает головного конца передней кишки, здесь происходит соединение обоих зародышевых листков – эктодермы и энтодермы. Сверху ротовая бухта ограничена лобным бугром, который образуется вследствие активного роста головного мозга; с боковых поверхностей и снизу ротовая ямка ограничена висцеральными дугами. Впоследствии из этих зачатков развиваются кости лица и органы полости рта.

Рис. 551. Органы грудной и брюшной полостей новорожденного. 1 – вилочковая железа; 2 – сердце; 3 – левое легкое; 4 – печень, левая доля; 5 – желудок; 6 – ободочная кишка; 7 – тонкая кишка; 8 – мочевой пузырь; 9 – срединная пупочная складка; 10 – печень, правая доля; 11 – правое легкое. Рис. 550. Развитие брюшины и органов брюшной полости; вид спереди и слева (схема). А, Б – 4-5-я неделя эмбрионального развития; В – конец 3-го месяца эмбрионального развития; Г – новорожденный; 1 – mesenterium ventrale (A), lig. falciforme hepatis (Б, В, Г); 2 – hepar; 3 – ventriculus; 4 – lien; 5 – pancreas; 6 – mesenterium dorsale; 7 – кишечная петля (стрелкой показано направление ее поворота); 8 – intestinum tenuae; 9 – intestinum crassum; 10 – lig. gastrolienale; 11 – omentum minus; 12 – mesocolon transversum; 13 – mesenterium; 14 – cecum; 15 – appendix vermiformis; 16 – omentum majus; 17 – colon ascendens; 18 – colon transversum; 19 – colon descendens; 20 – colon sigmoideum; 21 – rectum; 22 – mesocolon sigmoideum.

У новорожденного полость рта развита очень слабо. В дальнейшем, с развитием челюстей, прорезыванием зубов и увеличением неба, полость рта постепенно увеличивается в размерах, формируются преддверие и собственно полость рта. В преддверии рта слизистая оболочка образует ряд складок: уздечки губ и щечные тяжи, а на твердом небе – поперечные складки. У новорожденного и ребенка до 2-3 лет в задних отделах твердого неба имеются образования из эпителиальной ткани – тяжи, залегающие по обеим сторонам от средней линии неба. Само твердое небо у новорожденного и в первые месяцы у детей грудного возраста значительно уплощено, а сводчатость его выражена намного слабее, чем у взрослых.

Всю полость рта до появления преддверия полностью выполняет язык, который у новорожденного и в первые месяцы жизни весьма широк и резко уплощен. Он закладывается из нескольких так называемых языковых бугорков – зачатков, лежащих на дне первичной ротовой полости: одного непарного бугорка, расположенного по средней линии, и пары латеральных бугорков. Бугорки, расположенные впереди слепого отверстия, развиваются в тело (спинку и верхушку) языка, а бугорок, залегающий кзади от слепого отверстия, оформляется в корень языка. Все перечисленные зачатки языка быстро срастаются, оставляя след – границу между корнем и телом языка в виде пограничной борозды, впереди и вдоль которой залегают желобоватые сосочки. Из эпителиального слоя языка образуются сосочки языка: вначале появляются желобоватые, листовидные, а затем грибовидные и нитевидные. Мышцы языка развиваются из миотомов затылочной области, которые врастают в толщу корня языка.

Рис. 552. Срединно-сагиттальный разрез головы, грудной, брюшной и тазовой полостей новорожденного. 1 – головной мозг; 2 – полость носа; 3 – язык; 4 – гортань; 5 – вилочковая железа; 6 – грудина; 7 – сердце, полость левого желудочка; 8 – перикардиальная полость; 9 – печень; 10 – ободочная кишка; 11 – пупочное кольцо; 12 – толстая кишка; 13 – мочевой пузырь; 14 –мочеиспускательный канал; 15 – влагалище; 16 – прямая кишка; 17 – матка.

Полость рта делится на собственно полость рта и преддверие рта: десны, альвеолярные отростки верхней и альвеолярная часть нижней челюстей, заложенные в них зубы, вначале молочные, а затем постоянные (см. «Зубы»).

Закладка зубов происходит на 2-м месяце внутриутробной жизни, при этом эмаль зуба образуется за счет эктобласта, а дентин, цемент и пульпа – за счет мезобласта. Вначале появляется зубная пластинка, lamina dentalis. Она врастает в подлежащую мезенхиму, дающую начало десневым валикам. Затем на зубных пластинках образуются выпячивания за счет разрастания эпителия – таким образом формируются эмалевые органы молочных зубов. На 10-й неделе в них врастает мезенхима, из которой образуются зубные сосочки, papillae dentales. Впоследствии они частично обособляются от зубной пластинки, сохраняя с ней связь в виде эпителиального тяжа. Кроме того, в этот же период вокруг эмалевого органа уплотняется окружающая мезенхима и образуется зубной мешочек, sacculus dentis, сливающийся с зубным сосочком. Все эти преобразования наблюдаются на I стадии развития. На II стадии происходят дальнейшие изменения зачатков зубов: они обособляются от зубной пластинки, теряющей связь с эпителием полости рта. В III стадии, на 4-м месяце эмбрионального развития, образуются дентин, эмаль и пульпа зуба.

Коронка формируется до рождения, а развитие корней молочных зубов заканчивается после их прорезывания.

Сроки прорезывания молочных зубов: медиальные резцы – от 6-го до 8-го месяца; латеральные резцы – от 7-го до 9-го; первые коренные – от 12-го до 15-го; клыки – от 15-го до 20-го; вторые коренные – от 20-го до 30-го месяца; при этом зубы нижней челюсти появляются несколько раньше, чем соответствующие на верхней челюсти.

Слюнные железы являются производным эпителия полости рта и мало чем отличаются от таковых у взрослого человека, однако у новорожденного крупные слюнные железы: околоушные, подъязычные и поднижнечелюстные – имеют хорошо выраженное дольчатое строение.

Глотка у новорожденного, так же как и у взрослого, делится на три части: верхнюю – носовую, среднюю – ротовую и нижнюю – гортанную. Носоглотка в раннем детском возрасте не имеет высокоизогнутого свода, он более уплощен; хоаны, посредством которых полость носа сообщается с носоглоткой, очень узкие. Отверстие слуховой трубы у новорожденного и в раннем грудном возрасте располагается на уровне твердого неба, в то время как у взрослого – на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Это объясняется развитием верхней челюсти и опусканием дна полости носа.

У новорожденного место перехода глотки в пищевод соответствует уровню IV-V шейного позвонка, у взрослого – уровню VI шейного позвонка.

Глоточная миндалина развита слабо, вариабельна по форме и часто быстро увеличивается в размерах.

Пищевод закладывается одновременно с органами дыхания из передних отделов кишечной трубки. У новорожденных он начинается на уровне IV-V шейных позвонков и отличается от пищевода взрослого своей формой – он воронкообразный. Длина его колеблется от 10 до 16 см, к 2 годам достигает 20 см.

У новорожденного шейная часть пищевода располагается несколько выше, чем у взрослого, однако с возрастом она опускается, особенно интенсивно до 10-12 лет. Богатство адвентициальной ткани в стенке пищевода у новорожденного и детей грудного возраста обусловливает большую подвижность пищевода, хотя мышечные слои его еще мало развиты. Переход пищевода в желудок у новорожденных проецируется на уровне X-XI грудных позвонков.

Желудок формируется из заднего отдела передней кишки (см. рис. 550). На 4-й неделе эмбрионального развития он имеет вид веретенообразного расширения и постепенно растет в ширину. Возрастные особенности формы и положения желудка характеризуются тем, что у новорожденного выпуклость свода и большой кривизны выражена слабо и форма желудка приближается к цилиндрической, а положение почти вертикальное. У новорожденного вместимость желудка колеблется от 30-35 до 150 см3, но быстро увеличивается и к году достигает 300 см3. После рождения положение желудка изменяется: он постепенно опускается. У новорожденного кардиальная часть располагается на уровне VIII-IX грудных позвонков, привратник – XI-XII позвонков.

У детей грудного возраста форма желудка приближается к грушевидной, он расположен более горизонтально и выше вследствие смещения его вздутыми кишечными петлями; в то же время это положение, по-видимому, больше зависит от степени его поворота в эмбриогенезе. Форма и положение желудка могут изменяться под влиянием наполнения как самого желудка, так и смежных с ним органов. У детей желудок почти полностью покрыт печенью.

Кишечник от привратниковой части желудка до клоаки развивается в конце 1-го месяца внутриутробной жизни из первичной кишечной трубки. Первичная кишка образует петлю, переднее колено которой дифференцируется в двенадцатиперстную, тощую и большую часть подвздошной кишки. Из заднего колена формируется конечный участок подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком и вся ободочная кишка до заднего прохода.

Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет отличительные особенности. Она чаще всего кольцевидная, без видимых границ между частями. К 2-3 годам такая форма наблюдается значительно реже, и по форме кишка приближается к таковой у взрослого. У новорожденного начало кишки и ее конец (двенадцатиперстно-тощий изгиб) лежат почти на одном уровне, при этом верхняя часть кишки располагается выше, чем у взрослого. С возрастом, начиная с 5-6-го месяца жизни, эта часть кишки опускается до уровня XII грудного позвонка; опускание продолжается до тела I поясничного позвонка.

Интенсивный рост первичной кишечной трубки обусловливает образование множества кишечных петель, положение которых в брюшной полости может быть вертикальным или горизонтальным в зависимости от расположения корня брыжейки – горизонтального или вертикального. Корень брыжейки у новорожденного расположен довольно высоко: начало – на уровне I поясничного позвонка, конец – на уровне IV. В дальнейшем происходит постепенное опускание кишечника. В период от 1 года до 3 лет и от 10 до 15 лет наблюдается наиболее быстрый рост кишечного тракта. Относительная длина его с возрастом уменьшается. Так, у новорожденного длина его относительно велика, она в 6-7 раз превосходит длину тела, а у взрослого – в 3-41/2 раза.

Слепая кишка с червеобразным отростком у новорожденного представляет собой небольшое, напоминающее воронку выпячивание, расположенное почти под печенью. Такое высокое положение в начале 2-го месяца жизни сменяется на более низкое – до уровня подвздошного гребня. В дальнейшем слепая кишка опускается в полость таза, как правило, к 12-14 годам. Положение червеобразного отростка непостоянно. Устье отростка у новорожденного не имеет складки, а широко зияет; складка начинает формироваться в конце 1-го года жизни. Во внутриутробном периоде восходящая ободочная кишка длиннее нисходящей, в то время как у новорожденного она короче и только к 4 годам становится равной нисходящей, а к 7 годам – такой же, как у взрослого.

Восходящая ободочная кишка у новорожденных расположена под печенью, с возрастом постепенно опускается, а к 13-15 годам находится в области подвздошной ямки. Несколько увеличенное число изгибов особенно отличает восходящую часть кишки.

Поперечная ободочная кишка у новорожденного помещается в надчревной области, так как ее брыжейка еще короткая; к полутора годам брыжейка удлиняется почти в 3 раза и кишка опускается, а у взрослых даже образует прогиб вниз.

Сигмовидная ободочная кишка у детей имеет длинную брыжейку, в результате чего кишка вверху достигает уровня брыжейки поперечной ободочной кишки или доходит вправо до восходящей ободочной кишки. У новорожденных по всей ободочной кишке большое число складок, кишечных желез, но слабее развиты мышечные ленты и гаустры. В старческом возрасте мышечные ленты истончены, гаустры и складки меньше по величине, число их также меньше. Складки слизистой оболочки прямой кишки новорожденного выражены слабо, ампула и изгибы отсутствуют. Так же слабо развиты и другие образования прямой кишки: столбы, синусы и др. У детей прямая кишка занимает более вертикальное положение в связи с тем, что крестец у них расположен по отношению к позвоночному столбу более прямо.

Печень и поджелудочная железа закладываются почти одновременно в конце 1-го – начале 2-го месяца внутриутробного периода в результате разрастания энтодермального эпителия будущей двенадцатиперстной кишки. У новорожденного печень почти заполняет надчревную область, полностью покрывая желудок; особенно велика ее левая доля, а нижняя граница печени лежит на уровне пупка. Масса печени составляет 4-5 % от массы тела, причем у мальчиков она несколько больше, чем у девочек (у взрослого – 3 % от массы тела), и при рождении равна в среднем 150 г, к концу 1-го – началу 2-го года жизни масса удваивается, к 3 годам утраивается; в возрасте 14-15 лет, в период полового созревания, наблюдается особенно сильный рост печени, ее масса увеличивается до 1300 г. С возрастом в связи с разрастанием внутрипеченочной соединительной ткани и сдавлением ею печеночной паренхимы, а также вследствие давления, которое оказывают на печень прилегающие к ней органы (желудок, желчный пузырь и др.) и сосуды (нижняя полая вена, ветви собственной печеночной артерии и воротной вены), появляются участки, в которых нет печеночных долек, но остались голые, так называемые заблудившиеся, желчные протоки. Один из таких участков, рядом с левой треугольной связкой, получил название фиброзного отростка печени, appendix fibrosa hepatis. «Заблудившиеся» желчные протоки находятся также в бороздах и брюшинных связках печени, в нижнем крае левой доли.

У новорожденного нижний край печени выходит из-под реберной дуги по срединной линии на 3,5-4,0 см от мечевидного отростка, верхняя граница расположена справа по средней подмышечной линии между V и VI ребрами.

Желчный пузырь чаще всего имеет форму веретена и очень редко не выступает из-за края печени; дно его проецируется на 2 см вправо от срединной линии и на 4 см книзу от реберной дуги.

Поджелудочная железа по форме приближается к трехгранной призме и только к 5-6 годам принимает форму, свойственную поджелудочной железе взрослого. Ее масса в среднем 2,5-3,0 г, длина 3-6 см, ширина 0,9-1,6 см, толщина 0,38-1,0 см. К 4 мес. масса удваивается, к 9 годам утраивается. Поджелудочная железа новорожденного слабо фиксирована к задней брюшной стенке и относительно подвижна.