Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы

Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы играет важную роль в клинике нервных болезней. Предложено огромное число проб и методов исследования, однако объективная оценка состояния вегетативной нервной системы все еще представляет трудности. Особенно сложна трактовка данных исследования. По результатам только одного из методов исследования нельзя выносить суждение о состоянии вегетативной нервной системы в целом. Как известно, функции вегетативной нервной системы разнообразны и каждая проба свидетельствует о состоянии определенного прибора или отдельной функции, обеспечиваемых вегетативной нервной системой. О тонусе ее в целом можно судить лишь на основе анализа большого числа различных проб и методов. Клинические наблюдения и клинико-физиологические исследования свидетельствуют, что обычно невозможно безоговорочно судить о преобладании тонуса одного из двух отделов вегетативной системы (симпатикотония или ваготония). Как правило, наблюдается пестрая картина ответных реакций, указывающая на преобладание парасимпатического тонуса в одних эффекторных системах и симпатического в других. Предложенные методы исследования можно разделить на клинические, инструментальные и гуморальные.

Клинические пробы наиболее распространены и легко выполнимы в любых условиях.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера — Данини. Больного исследуют в положении лежа. Поочередно надавливают на боковую поверхность глаза I и II или II и III пальцами правой руки в течение 20—40 с. Одновременно исследуют частоту пульса и уровень артериального давления. Максимальное замедление пульса возникает на 15—30-й секунде и длится 20—60 с после прекращения давления. У здоровых людей число сердечных сокращений замедляется на 6—12 в минуту. При замедлении пульса более чем на 16 ударов реакция считается усиленной. Если пульс учащается, говорят об извращенной реакции, при отсутствии сдвигов — об отрицательной реакции.

Шейный вегетативный рефлекс. В течение 20—30 с надавливают на ствол общей сонной артерии на уровне верхней трети грудино-ключичной мышцы — происходит замедление пульса на 6—12 ударов в минуту.

Клиностатический рефлекс. Исследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ замедляется пульс на 4—6 ударов в минуту (положительная реакция). Реакция считается резко положительной, когда пульс замедляется на 8—12 ударов.

Ортостатический рефлекс. Исследуемый, находящийся в положении лежа, плавно встает. В ответ регистрируется ускорение пульса на 6—24 удара в минуту (положительная реакция). При резко положительной реакции пульс учащается более чем на 24 удара, артериальное давление снижается.

Определение величины зрачка. Проба широко используется в клинике. При усилении симпатической иннервации глаз отмечается расширение зрачка, при парасимпатической — сужение.

Волосковые (пиломоторные) рефлексы вызываются механическим путем: пощипыванием кожи, трением, прикосновением льда, раздражением эфиром и хлорэтилом. Наиболее четко этот симптом выражен при раздражении задней поверхности шеи. В ответ возникает «гусиная кожа» в области раздражения или по всей подвергшейся воздействию половине тела. В патологических случаях при раздражении ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга пиломоторный рефлекс, распространяясь вверх, достигает лишь нижней границы патологического очага. Волосковый рефлекс, таким образом, может быть использован с целью топической диагностики.

Потовые рефлексы вызываются различными способами: согреванием тела, введением потогонных веществ или теплых потогонных напитков, местным кожным раздражением (повторные уколы ладони, раздражение электрическим током). Механизм действия указанных приемов различен: пилокарпин оказывает влияние на концевые потоотделительные аппараты, согревание — на спинномозговые центры, ацетилсалициловая кислота — на гипоталамические потоотделительные центры. Оценка степени ответного потоотделения производится с помощью различных объективных методов: наблюдение секреции под микроскопом, прикладывание к коже ваты или лакмусовой бумажки (с последующим взвешиванием), припудривание тела угольной пылью с последующим сдуванием (в местах, где выделился пот, пыль задерживается). Наибольшее распространение получил метод Минора. Кожу покрывают спирто-масляным раствором йода (Iodi puri 15,0; 0l. Ricini 100,0; Spiritus Vini 900,0). После высыхания раствора кожу припудривают крахмалом. В местах выделения пота йод соединяется с крахмалом — появляется фиолетово-черная окраска. Целесообразнее покрывать не все тело сплошь (это плохо переносится больными), а наносить широкие полосы. Метод позволяет наглядно определить топографию потоотделительных расстройств. Имеет значение и характер выделяемого пота: при раздражении парасимпатической системы отделяется жидкий, водянистый, обильный пот, при возбуждении симпатического отдела — скудный, вязкий.

Белый дермографизм вызывается быстрым нанесением легкого штриха на кожу острым концом металлической или деревянной палочки. Через 8—20 с после раздражения появляется белая полоска, которая держится от 1 до 5—10 мин. Особенно отчетливо белый дермографизм выявляется на бедрах.

Красный дермографизм вызывают медленным и сильным штрихом по коже тупым концом металлической палочки. Через 5—15 с возникает красная полоска, сохраняющаяся от 1 х/г мин до 1—2 ч. Степень реакции зависит от места приложения раздражения.

Возвышенный дермографизм. Производят сильное давление на кожу тупым предметом. Через 1—2 мин появляется бледноватый валик, сохраняющийся длительное время. В отличие от белого и красного дермографизма, возникающего у здоровых людей, возвышенный дермографизм обнаруживается лишь у больных.

Рефлекторный дермографизм. Производят сильное штриховое давление на кожу острым предметом. Через 5—30 с появляются розово-красные (реже белые) пятна, занимающие полосу в 1—6 см. Контуры пятнистости неровные, фестончатые. Реактивные явления держатся от 30 с до 10 мин.

Инструментальные пробы. Исследование электрического сопротивления кожи. С помощью специального прибора определяют проводимость постоянного тока через кожу. Степень сопротивления зависит от состояния кожи — потливости, влажности, гидрофильности, кровоснабжения. Электропроводность в норме одинакова на симметричных участках тела, степень ее различна на лице, туловище, конечностях.

Исследование терморегуляции. В настоящее время используются электрокожные безынерционные термометры. Уровень температуры кожи зависит от тонического состояния кожных артериол. Расширение их приводит к увеличению температуры, сужение — к снижению ее. Абсолютные величины температуры неодинаковы на различных участках тела — открытых и закрытых, дистальных и проксимальных. Учитываются также соотношения между различными участками кожи и суточные колебания температур. Для изучения терморегуляции используется ряд функциональных проб. Наиболее распространена ручная горячая ванна, до и после которой измеряют кожную температуру. Важное значение имеет определение термоасимметрий при односторонних поражениях периферической и центральной нервной системы (радикулиты различной локализации, невралгия тройничного нерва, постинсультная гемиплегия и т. д.), а также вегетативной дисфункции. К числу широко распространенных проб относится терморегуляционный рефлекс Щербака: измеряют ректальную температуру, после чего в течение 20 мин делают однокамерную ручную ванну (температура 45 °С). По окончании процедуры измеряют температуру в прямой кишке в течение 45 мин с интервалами каждые 15 мин. В норме ответная реакция состоит из двух фаз: 1) подъем температуры на 0,3—0,5 "С; 2) возвращение к исходным цифрам. В патологии рефлекс может отсутствовать вообще или извращаться (снижение температуры с последующим подъемом).

Капилляроскопия. Изучать капилляры с помощью микроскопа лучше всего на складке кожи у основания ногтя. Помимо визуального наблюдения, можно производить и фотографирование. Изучается состояние фона: количество, величина и форма капиллярных петель, соотношение артериальных и венозных браншей, переходного колена, скорость кровотока.

Химические методы. Наиболее информативно изучение экскреции с мочой катехоламинов (адреналин и норадреналин) и их предшественников, свидетельствующее о функциональном состоянии симпатико-адреналовой системы. Изучается также экскреция с мочой 5-оксииндолуксусной кислоты — продукта распада серотонина. В крови исследуется содержание гистамина и фермента, разрушающего его (гиаминоксидаза).

В последние годы получил распространение функциональный подход к изучению состояния вегетативной системы. Применяемые методы позволяют характеризовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

Используются вещества, нарушающие вегетативное равновесие. Применяются дозированные фармакологические (0,3—0,4 мл 0,1% раствора адреналина, 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела) либо физические (холод, тепло) факторы. Фиксируются степень отклонения вегетативных показателей (артериальное давление, пульс, дыхание, гуморальные показатели, сосудистый тонус, кровенаполнение и др.) и скорость их возвращения к исходному уровню. Обнаруживаются гипер- и гипоактивные формы реагирования.