Спондилография
Рентгенография позвоночника — спондилография — дает диагностические сведения о состоянии позвонков, межпозвонковых дисков, а также о костных каналах, образованных ими: позвоночный канал, канал для позвоночной артерии, отверстия для корешков спинного мозга. Стенки позвоночного канала образованы: передняя — задними поверхностями тел позвонков и дисков, боковые — межпозвонковыми суставами, задняя — корнями дуг. Стенки отверстий для корешков спинномозговых нервов составляют: спереди тела позвонков и диски межпозвонковых хрящей, сзади и латерально — суставные отростки. Позвоночная артерия в шейном отделе позвоночника проходит через отверстия в поперечных отростках позвонков. В промежутках, где артерия располагается вне отверстий, она находится в тесных соотношениях: с медиальной стороны — с унко-вертебральными сочленениями, кзади — с межпозвонковыми суставами шейных позвонков. Изменение костного и связочного аппарата позвоночника и ряд аномалий могут приводить к травматизации образований, расположенных в этих костных каналах.
Рентгенографическое исследование каждого из отделов позвоночника проводится на снимках, сделанных в определенной проекции. Состояние тел позвонков определяют по фасным и боковым снимкам; обзор дисков производят в основном по боковым кадрам. При необходимости дополнительно делают снимки при максимальном сгибании и разгибании позвоночника. О суставных отростках и унко-вертебральных сочленениях судят по спондилограммам, произведенным в передне-задней проекции и в косых положениях (снимки при повороте в ¾).
В позвоночнике взрослого человека в норме насчитывается 34 позвонка (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 5 копчиковых). Из них 24 подвижных (свободные позвонки) соединены 23 межпозвонковыми дисками; диск отсутствует между CI и СII. Высота тел свободных позвонков у взрослого человека равномерно нарастает сверху вниз. Тела позвонков являются губчатой костью прямоугольной формы; как аномалия развития встречаются позвонки клиновидной формы. Верхние и нижние поверхности тел позвонков образованы тонкой костной пластинкой, к которой непосредственно прикреплен гиалиновый хрящ межпозвонковых дисков. В норме на рентгенограмме эти пластинки выглядят как одноконтурная линия шириной около 1 мм. Снижение высоты тел позвонков и межпозвонкового диска может являться признаком либо патологического состояния, либо порока развития. В норме позвоночник имеет S-образную форму из-за физиологических изгибов. В шейном и поясничном отделах имеется изгиб вперед — лордоз; самой выдающейся точкой являются позвонки CIII—CIV и LIV. В грудном отделе позвоночник изогнут кзади — кифоз; наибольшая дуга этого изгиба соответствует DIV. Нарушение физиологических изгибов имеет диагностическое значение. При рентгенографическом исследовании позвоночника для правильной оценки выявленных отклонений от нормы учитывают изменения формы и числа позвонков, высоты межпозвонковых дисков, состояния физиологических изгибов. Необходимо знать о существовании аномалий развития этого отдела костной системы человека.
Приводим наиболее часто встречающиеся аномалии.
Spina bifida—неполное костное заращение дужек позвонков. Может наблюдаться на любом уровне позвоночника, но чаще имеется в переходных отделах: шейно-грудном, пояснично-грудном, пояснично-крестцовом; в последнем незаращение встречается чаще, чем в остальных отделах. Spina bifida называют еще скрытыми расщеплениями, так как в действительности на этом уровне имеются хрящевые фрагменты. Их рентгенологическая находка имеет клиническое значение только в смысле определения дизрафических нарушений. Spina bifida vera — полный открытый дефект в дужке — явление редкое. Обычно определяется без рентгенографии. Уже при осмотре выявляется мягкотканное выпячивание в области дужки позвонка (как правило, в пояснично-крестцовом отделе) с наличием локального гипертрихоза. Этой аномалии сопутствует порок развития и невральной трубки. При этом через дефект в дужке могут пролабировать: только оболочки спинного мозга — meningocele, оболочки и корешок — meningoradiculocele, оболочки и элементы спинного мозга — myelomeningocele. Полное расщепление дужек многих позвонков называется задним рахишизом.
Передний рахишиз — полное расщепление не только дужек, но и тел позвонков — редкое уродство; дети с этим пороком развития нежизнеспособны.
На рентгенограмме в прямой проекции spina bifida любого вида выявляется как костный дефект в дужке позвонка в виде просветления большей или меньшей протяженности.
Переходные люмбо-сакральные позвонки — уподобление I крестцового V поясничному (так называемая люмбализация) или V поясничного I крестцовому позвонку (так называемая сакрализация). При этом происходит либо освобождение (при люмбализации), либо ассимиляция (при сакрализации) поперечных отростков соответствующих тел позвонков. Этот процесс может быть двусторонним (симметричный) или односторонним (асимметричный). В последнем случае эта аномалия приводит к сверхподвижности соответствующего позвонка и может явиться этиологическим фактором остеохондроза.
Блокирование, слияние позвонков полное или частичное. При полном — межпозвонковый диск отсутствует, но сохраняется структурная самостоятельность каждого позвонка; позвонки отделяются друг от друга замыкательной пластинкой. При частичном блокировании сохраняется недоразвитый гипоплазированный межпозвонковый диск, на рентгенограмме высота его и протяженность резко уменьшены. Слиянию чаще подвергаются грудные, реже шейные и совсем редко поясничные позвонки. В шейном отделе обычно сливаются СII и СIII. В блоке может находиться недоразвитый клиновидный позвонок. Блок смежных позвонков клинически некоторое время остается латентным. Однако со временем наличие его ведет к увеличению функциональной нагрузки на выше- и нижележащие позвонки, что может привести к развитию остеохондроза. Блокирование в шейном и верхнегрудном отделах нескольких позвонков (4—6): слияние их тел, остистых отростков и дужек, нередко в сочетании со spina bifida и наличием шейных ребер, носит название синдрома Клиппеля—Фейля. Клинические признаки: короткая шея, низкая граница волосистой части, ограниченная подвижность головы. Равномерное уменьшение размера позвонка — микроспондилия; соответствующий диск может сохранить свои размеры или быть уменьшенным — гипоплазия диска. Добавочные недоразвитые позвонки — клиновидный полупозвонок или бабочковидный — меняют S-образную форму изгиба позвоночника, часто приводят к выпрямлению физиологического лордоза. Увеличение его возникает при спондилолистезе — соскальзывание одного позвонка по отношению к другому. Истинный спондилолистез может возникнуть при ряде аномалий:
- спондилолизе — наличии хрящевой щели в дужке позвонка между суставными отростками;
- удлинении межсуставных частей дужек;
- гипоплазии суставных отростков.
Спондилолистез приводит к сужению спинномозгового канала, а также канала для позвоночной артерии и является причиной, приводящей к травматизации спинного мозга, спинномозговых корешков и позвоночной артерии. Травматизация близлежащих образований происходит также при другом виде аномалии — шейных ребрах: наличии рудиментарного ребра с одной или двух сторон. Обычно шейные ребра отходят от CVII, очень редко – от CVI и СV. Шейные ребра чаще невелики, редко достигают уровня I ребра и ключицы. Они могут травмировать плечевые сплетения и подключичную артерию.
Удлинение поперечных отростков — в норме поперечные отростки Сvii имеют длину, одинаковую с поперечными отростками DI. Большая длина поперечных отростков CVII в патогенетическом значении расценивается как шейное ребро. Одним из наиболее распространенных патологических состояний позвоночника, ведущих к возникновению неврологической симптоматики, является дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника. В основе этого заболевания первично лежит патология межпозвонкового диска (остеохондроз); в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются остальные элементы — тела позвонков и связки (спондилоз) и суставы (артроз). Желатинозное ядро в процессе дегенеративного изменения теряет влагу и растрескивается. Это ведет к потере основного его качества — тургора. В связи с этим тела позвонков сближаются, желатинозное ядро выдавливается кнаружи; под влиянием этого вначале волокна фиброзного кольца трескаются, а затем преобразуются в костную ткань. В результате удлиняются края противолежащих позвонков. Эти разрастания располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника по передней или задней его поверхности и носят название остеофитов. Рентгенографически они имеют клиновидную форму. Дегенеративному изменению подвергаются и гиалиновые пластинки диска; в них также появляются трещины. В эти разрывы в тела позвонка внедряется вещество диска в виде узелков (интраспонгиозные грыжи Шморля).
Выпячивание диска при его дегенерации кнаружи вызывает травматизацию передней продольной связки, что влечет ее оссификацию. Обызвествление продольной связки рентгенологически определяется также в виде остеофита, однако остеофиты при спондилозе не являются, как при остеохондрозе, продолжением плоскости тела позвонка, а отходят от тела выше и ниже краев замыкательных пластинок, отступя от диска, как бы охватывая его, — это соответствует топографическому расположению передней продольной связки. При спондилозе иногда можно обнаружить изолированный участок обызвествления продольной связки, не связанной с телом позвонка, а находящийся кнаружи от диска. При образовании крупных остеофитов они могут соприкасаться друг с другом и между ними могут возникнуть новые остеофиты — неартроз. Полная оссификация всей передней продольной связки в области одного или нескольких сегментов получила название фиксирующего лигаментоза, или болезни Форестье. Выявление остеофитов при спондилозе говорит лишь о поражении диска и его рентгенографическом отображении. Введение в диск контрастного вещества — дискография — позволяет диагностировать эту патологию диска и судить о степени поражения. Пролапсы диска кзади в спинномозговой канал позволяет обнаружить миелография по дефекту наполнения. Снижение высоты межпозвонкового диска при остеохондрозе нарушает соотношение в межпозвонковых суставах, что способствует развитию в них дегенеративно-дистрофических процессов. Эти изменения в суставах позвоночника — спондилоартроз — патоморфологически не отличаются от подобного процесса в диске: в хрящах сустава появляются трещины, в отдельных участках хрящевая ткань проникает в субхондрально расположенную кость; под влиянием постоянной травматизации возникают костные краевые разрастания. Рентгенографически эта патология дает сужение суставной щели, неровность суставных поверхностей, разрастания на суставных отростках в виде остеофитов, которые изменяют форму суставных отростков. Особое клиническое значение в силу топографических взаимоотношений имеет рентгенографическое выявление остеофитов в унко-вертебральных сочленениях шейных позвонков. Более детальные данные о направлении роста остеофитов можно получить путем томографического исследования. Следует помнить, что клиническое проявление дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника зависит не только от непосредственной травматизации остеофитом. Неврологические симптомы бывают обусловлены не только механическим раздражением нервных образований, но и циркуляторными расстройствами. Таким образом, термин «остеохондроз» включает представление о распространенном дегенеративно-дистрофическом изменении многих компонентов позвоночника: межпозвонкового диска, тела позвонка, связочного аппарата, суставов позвонков. Этот процесс чаще поражает все образования в равной степени, однако наблюдаются случаи преимущественной выраженности процесса либо в связках, либо в суставах, но чаще в диске. Поэтому в ряде случаев рентгенографически можно видеть изолированные изменения только связок или только диска, а иногда на фоне средней выраженности изменений в диске наблюдать грубые изменения в межпозвонковых суставах.
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Начинается заболевание с костного анкилоза межпозвонковых суставов, в дальнейшем окостеневают передняя продольная и боковые связки. Позвоночник принимает чрезвычайно характерный вид, напоминая бамбуковую палку. Самым ранним рентгенологическим симптомом является анкилозирующий процесс в крестцово-подвздошном сочленении.
Опухоли спинного мозга. Важным рентгенографическим признаком при экстрамедуллярных опухолях является деформация корней дужек позвонков с латеральной стороны — уплощение «элипса», характеризующего на передне-задних снимках основание дужки, или ампутация одной из вершин его. Форма корней дужек в разных отделах позвоночника различная: в шейном она скорее треугольна, в грудном — удлиненная, в поясничном — округлая. Может наблюдаться вдавление на боковой поверхности тела позвонка, а также расширение межпозвонкового отверстия. Эти рентгенографические симптомы встречаются главным образом при невриномах. При интрамедуллярных опухолях спондилография может обнаружить истончение и уплощение корня дужки изнутри; увеличение расстояния между ними (симптом Эльсберга—Дайка), что свидетельствует об увеличении позвоночного канала в поперечнике; экскавацию на задней поверхности тел позвонков — при увеличении передне-заднего размера позвоночного канала.
Для диагностики опухолей спинного мозга применяются специальные методики исследования, основанные на искусственном контрастировании подпаутинного пространства спинного мозга: воздухом (пневмомиелография), йодсодержащими веществами (миелография) и изотопами (изотопная миелография). Последняя дает диагностические результаты только при наличии блока ликворных путей. Пневмомиелография производится путем обычной пункции на уровне II — III поясничного позвонка; выпускают 10—15 мл ликвора и вводят 60—80 см3 воздуха. При миелографии вводят от 6 до 20 мл майодила (пантопака).
При экстрамедуллярных опухолях майодил останавливается на уровне опухоли в виде характерной «шапки», вогнутая поверхность которой обращена в сторону опухоли; полоса воздуха на уровне компрессии прерывается. При интрамедуллярных опухолях воздух и майодил на уровне опухоли отдавливаются кнаружи в виде двух параллельно суживающихся тяжей. Капельное расположение воздуха или майодила характерно для спаечного процесса между оболочками и веществом спинного мозга.