Исследование зрительных функций

Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза по таблице Головина—Сивцева в осветительном аппарате Рота с расстояния 5 м. Понижение остроты зрения отмечается при заболеваниях зрительного пути, а также при изменениях в области желтого пятна. Резкое снижение зрения, иногда до полной слепоты, наблюдается у больных с функциональными заболеваниями нервной системы (истерический амавроз).

Поле зрения — границы его исследуются для каждого глаза отдельно на периметре в 8 меридианах через каждые 30°, в некоторых случаях для выявления небольших дефектов (скотом) — через каждые 15°. Обычно исследуется поле зрения на белый цвет объектами диаметром 2 и 5 мм, а также цветными объектами диаметром 5 мм (красный, зеленый, желтый и синий). При заболеваниях зрительного пути из цветных объектов следует применять только красную метку в 5 мм.

Нормальные границы полей зрения для белого цвета таковы: наружная — 90°, внутренняя — 65°, верхняя — 50°, нижняя — 70°.

Для красного цвета наружная граница равняется 50°, все остальные — 40°.

Встречаются следующие нарушения полей зрения.

Скотомы — ограниченные, неправильной формы выпадения отдельных участков внутри поля зрения. В зависимости от их положения в поле зрения они делятся на центральные, парацентральные и периферические. По интенсивности выпадения функций они могут быть абсолютными и относительными. Больной может замечать дефект поля зрения (положительная скотома) или не видеть его (отрицательная скотома).

Гемианопсии — дефекты поля зрения, локализующиеся только в одной половине поля зрения каждого глаза. Они делятся на две основные группы: 1) гетеронимная, или разноименная, и 2) гомонимная, или одноименная, гемианопсия. При гетеронимной гемианопсии изменения поля зрения одного глаза имеются в правой, а другого — в левой половине поля зрения. Гетеронимная гемианопсия может быть битемпоральной (выпадение височных половин поля зрения) или биназальной (выпадение носовых половин поля зрения). При гомонимной гемианопсии изменения поля зрения обоих глаз локализуются в правых (правосторонняя гемианопсия) или левых (левосторонняя гемианопсия) половинах поля зрения.

В зависимости от размеров выпавших участков поля зрения гемианопсии разделяются на следующие подгруппы: полная, частичная, квадрантная гемианопсия и гемианопические скотомы. Реже наблюдаются верхняя и нижняя гемианопсии, при которых изменения поля зрения на каждом глазу захватывают обе половины поля зрения.

Своеобразную форму двусторонней гемианопсии представляет собой выпадение всей периферии поля зрения с сохранением на обоих глазах только узкого центрального участка поля зрения в пределах 5—10° — так называемое трубчатое зрение. Это связано с тем, что проекция желтого пятна занимает в коре затылочной доли большой участок и, кроме того, снабжается кровью несколькими сосудами.

При заболеваниях хиазмы вследствие частичного перекреста волокон возможно раздельное поражение перекрещенных и неперекрещенных волокон и развитие гетеронимной гемианопсии — битемпоральной или биназальной. Битемпоральная гемианопсия развивается при воздействии одного очага на медиальную часть хиазмы (опухоли, паразитарные и арахноидальные кисты, гранулемы — туберкулома, гумма). Биназальная гемианопсия возникает при влиянии патологического процесса на латеральные части хиазмы; при этом необходимо наличие двух очагов. Это бывает при сдавлеиии зрительных нервов склерозированной внутренней сонной артерией или при двусторонних аневризмах сонных артерий.

Наиболее редкой формой изменений поля зрения на обоих глазах при заболеваниях хиазмы является верхняя (поражение нижней поверхности хиазмы) или нижняя (поражение верхней поверхности хиазмы) гемианопсия.

При поражении белого вещества височной доли (опухоли, абсцессы и др.) наблюдается верхняя квадрантная гемианопсия.

Поражение зрительного пути проксимальнее хиазмы (зрительные тракты; пучок Грасиоле, кора затылочной доли) приводит к развитию гомонимной гемианопсии, которая всегда возникает на стороне, противоположной очагу поражения (опухоли, кровоизлияния и размягчение головного мозга и т. д.). Гомонимная гемианопсия может быть вызвана заболеваниями как зрительных трактов (трактусовая гемианопсия), так и центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли (центральная гемианопсия).

Отличительные признаки гемианопсии следующие. Трактусовая гемианопсия:

простая атрофия зрительных нервов;
гемианопическая реакция зрачков — сужение зрачка происходит лишь при освещении «зрячих» половин сетчатки, освещение же «слепых» половин не дает никакого эффекта;
при частичной гомонимной гемианопсии часто наблюдается резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения;
больные знают о своем дефекте поля зрения.

Центральная гемианопсия:

атрофии зрительных нервов нет;
гемианопической реакции зрачков не отмечается;
дефекты поля зрения, как правило, симметричны по расположению, конфигурации и размерам;
больные часто не знают о дефекте поля зрения.

Кортикальные зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды. Верхняя губа шпорной борозды (cuneus) связана с верхними половинами сетчаток обоих глаз, а нижняя губа шпорной борозды (gyrus lingualis) — с нижними половинами сетчаток. При поражении верхней губы шпорной борозды обеих гемисфер возникает нижняя гемианопсия, при поражении нижней губы шпорной борозды — верхняя гемианопсия на обоих глазах.

Верхняя и нижняя гемианопсия наблюдается при заболеваниях не только затылочной доли коры головного мозга, но и хиазмы. Дифференциальная диагностика проводится на основании исследования глазного дна и поля зрения. Длительные заболевания хиазмы всегда приводят к атрофии зрительного нерва, а также к асимметричным дефектам поля зрения. При заболеваниях затылочной доли мозга первичной атрофии зрительного нерва не отмечается. Кроме того, дефекты поля зрения на обоих глазах симметричны.

Симптомами раздражения зрительных центров являются фотопсии — движущиеся, часто блестящие линии. Иногда отмечаются зрительные галлюцинации и метаморфопсии (все предметы воспринимаются в искаженном виде).

Дополнительные исследования.

а) Исследование цветового зрения производится отдельно для каждого глаза с помощью полихроматических таблиц Рабкина. Выявляются врожденные и приобретенные расстройства цветоощущения. Кроме того, определяется цветоразличительная функция на аномалоскопе. Резкое расстройство цветоощущения отмечается при невритах, ретробульбарных невритах, атрофиях зрительных нервов;
б) Исследование двойных цветных изображений (по Гаабу) используется в диагностике паралитического косоглазия (поражение III, IV, VI пары нервов);
в) Экзофтальмометрия проводится экзофтальмометром для определения выстояния глазного яблока из орбиты. В норме среднее выстояние его равно 16—17 мм.;
Офтальмодинамометрия — определение кровяного давления в центральной артерии сетчатки (ретинальное давление), производится офтальмодинамометром Байяра. В норме диастолическое давление составляет в среднем 30—35 мм рт. ст., систолическое — 70—75 мм рт. ст., оно обычно одинаково на обоих глазах. Чаще определяют диастолическое давление. При закупорке внутренней сонной артерии до отхождения от нее глазничной артерии в начальном периоде отмечается асимметрия ретинального давления — оно более низкое на стороне закупорки (10—15 мм рт. ст. на пораженной стороне, 30—35 мм рт. ст. на здоровой); при этом более отчетливая разница обнаруживается в систолическом давлении. В тех случаях, когда при закупорке внутренней сонной артерии коллатеральное кровообращение в основном осуществляется через глазничный анастомоз, наблюдается повышение ретинального давления на пораженной стороне. Диастолическое давление также бывает повышенным при гипертонической болезни, регионарной гипертонии и при повышении внутричерепного давления (до 60—80 мм рт. ст.).;
д) Биомикроскопия проводится с помощью щелевой лампы. Используется для изучения состояния конъюнктивальных сосудов в ранней диагностике церебрального атеросклероза, для обнаружения кольца Кайзера—Флейшера, врожденной катаракты при наследственно-семейных и дегенеративных заболеваниях нервной системы;
е) Тонометрическое и эласто-тонометрическое исследование позволяет измерить величину внутриглазного давления, а также установить характер колебаний его при различных нагрузках. В норме внутриглазное давление колеблется от 18 до 28 мм рт. ст. Повышение его наблюдается, кроме глаукомы, при прогрессирующем злокачественном экзофтальме, в некоторых случаях при закупорке внутренней сонной артерии, ж) Флюоресцентная ангиография и ангиоскопия глазного дна используются для диагностики патологических процессов в сонных артериях. В локтевую вену быстро вводят 5 мл 10% раствора флюоресцеина и производят серийную съемку глазного дна или наблюдают с помощью обычного электроофтальмоскопа, снабженного синим фильтром, зеленовато-желтое флюоресцирование в ретинальных сосудах. В норме оно появляется в ретинальных артериях в среднем через 11 1/2 с и через 18 с в венах после введения флюоресцеина в локтевую вену. Спустя несколько минут вводят такую же дозу раствора флюоресцина повторно и проводят съемку глазного дна другого глаза. В норме разница во времени появления флюоресценции в одном и другом глазу не превышает 0,5 с. В случае закупорки внутренней сонной артерии отмечается значительное удлинение интервала «рука — сетчатка» (в среднем на 6—8 с) и замедление ретинальной циркуляции на стороне пораженной артерии.