Контрастные методы исследования интракраниальной патологии

Методы контрастирования желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств: пневмоэнцефалография — введение воздуха путем люмбальной пункции; пневмовентрикулография—введение воздуха или контрастных веществ непосредственно в желудочки мозга через трепанационное отверстие; сосудистой системы — ангиография — введение в сосуды рентгеноконтрастных веществ. Воздух при пневмоэнцефалографии вводят при положении больного сидя, когда голова и шея слегка согнуты вперед. В этом положении воздух по задней поверхности спинного мозга поступает в большую цистерну, затем попадает в IV желудочек, сильвиев водопровод, III желудочек и далее через межжелудочковые отверстия в боковые желудочки мозга. Если голову и шею разогнуть кзади, то воздух будет в основном поступать по передней поверхности спинного мозга в цистерны основания мозга и подпаутинное пространство. Количество вводимого воздуха и выводимой спинномозговой жидкости определяется задачей исследования и состоянием ликворных путей. Для контрастирования желудочковой системы в среднем требуется 20— 35 см3 воздуха, для выполнения цистерн и подпаутинного пространства — еще 30—45 см3. При гидроцефалии общее количество вводимого воздуха увеличивают до 100—120 см3. Пневмоэнцефалография дает возможность получить изображение IV желудочка, сильвиева водопровода, цистерн и субарахноидальных пространств.

Для вентрикулографии наряду с воздухом применяют майодил, а также водорастворимые контрастные вещества — конрей. Смешиваясь с ликвором, он распространяется по ликворной системе и выявляет даже мелкие ее детали. Конрей довольно быстро (25 мин 1 ч) выводится из организма через кровеносную систему и почки, что несколько снижает его диагностическую ценность, так как дополнительные, контрольные, снимки получаются менее контрастными, а следовательно, и менее убедительными.

Пневмоэнцефалография применяется при воспалительных и посттравматических заболеваниях, так как при этой методике получают изображение не только желудочковой системы, но и субарахноидальных щелей. При подозрении на опухоль применяют вентрикулографию. Она противопоказана у больных в тяжелом состоянии при наличии стволовых симптомов, так как введение воздуха в желудочки мозга вызывает усиление отека, что может привести к дислокации и вклинению продолговатого мозга.

Оба метода, определяя форму, размеры и расположение всех отделов ликворной системы, позволяют судить о локализации и характере патологии.

Контрастирование желудочковой системы и субарахноидальных щелей помогает также в оценке воспалительных и атрофических процессов: при корково-оболочечных рубцах желудочковая система подтягивается к очагу.

Методика ангиографии основана на введении в ток крови растворимых химических веществ, обладающих свойством поглощать рентгеновы лучи. Это обеспечивает видимость на рентгеновской пленке сосудов всех фаз мозгового кровообращения. В настоящее время известно большое число методов контрастирования сосудов мозга, отличающихся друг от друга по месту и способу введения контрастных веществ. Существуют пункционные и катетеризационные методы.

Применяются в основном следующие методики:

каротидная пункционная ангиография с введением контрастного вещества по току крови и ретроградно;
вертебральная пункционная;
брахиальная пункционная и катетеризационная;
подключичная пункционная;
аксиллярная пункционная;
феморальная катетеризационная;
аортальная пункционная.

Выбор ангиографического метода в каждом конкретном случае диктуется задачами исследования и локализацией поражения сосудов, предположительно установленной клинически. Основной причиной осложнений при ангиографии являются технические погрешности при ее выполнении. Поэтому хорошая подготовка и накопление опыта у персонала, производящего ангиографию, заметно снижают частоту осложнений. Осложнения при ангиографии могут обусловливаться самим введением в сосудистое русло контрастного вещества, в результате чего возникают аллергические реакции. Наиболее частые осложнения, вызываемые контрастными препаратами: тошнота, рвота, шум в ушах, головокружение, головные боли, уртикарные высыпания, отеки различных органов, изменения слизистых оболочек. Реже наблюдались отеки гортани, угнетение дыхания, цианоз кожных покровов, нарушения мозгового кровообращения с изменением артериального давления. В настоящее время для ангиографии мозга применяются лишь вещества, содержащие органические соединения йода: кардиотраст, диодом, триопак, урографин, гейпак, верографин, триодраст, конрей и др. Эти вещества выводятся из организма через почки почти неизмененными. Опасность осложнений при ангиографии, особенно у больных с цереброваскулярными заболеваниями, вызывает необходимость применения мер профилактики этих осложнений. Предварительная подготовка больного к исследованию. Необходимо проверить индивидуальную чувствительность больного к йодистым препаратам. Для этого накануне или за 10—15 мин до исследования вводят внутривенно 1—3 мл контрастного вещества. Кроме того, необходима предварительная дача больному лекарств (премедикация), смягчающих реакции на ангиографию. В день исследования больным дают в различных сочетаниях и дозировках барбитураты, фенотиазиновые и спазмолитические препараты, атропин. Иногда ограничиваются введением под кожу за 15—20 мин до исследования 1 мл промедола и 1 мл атропина. Для профилактики спазма артерий рекомендуется вводить внутриартериально, перед введением контрастного вещества иля сразу после него, 1 мл 2% раствора папаверина или но-шпы. Некоторые для снятия спазма предлагают после введения контрастного вещества вдыхание карбогена (5% СО2 и 95% О2).

Хорошее представление о мозговом кровотоке дает серийная ангиография, осуществляемая с помощью сериографов и киноангиографических установок. Количество снимков и скорость съемки программируются в зависимости от целей исследования. Съемка производится в течение всего времени мозгового кровообращения, которое в норме равняется в среднем 9—10 с. У больных с церебральным атеросклерозом отмечается замедление скорости кровотока; это следует учитывать при программировании исследования. Сериография дает возможность получить изображение всех фаз мозгового кровообращения. Всего производится по 9—12 снимков в каждой (боковая и прямая) проекции, что достаточно для выявления артериальной, капиллярной и венозной фаз мозгового кровотока. Снимки делают со скоростью 3 в первую секунду, 2 — во вторую, остальные 3— 4 снимка — с интервалом между каждым в l 1/2 с.

Введение контрастного вещества автоматическим шприцем обеспечивает равномерное поступление его в сосуды, что дает их хорошее контрастирование и снижает возможность осложнений. Давление на шприц можно дозировать, это позволяет выбирать оптимальные условия исследования. Для получения качественных ангиограмм основным требованием является соблюдение расстояния между трубкой и головой, головой и пленкой (оно должно быть наименьшим). Но наряду с этим по специальным показаниям применяется метод, когда увеличение расстояния между фокусом и объектом и между объектом и пленкой дает увеличение исследуемой области в 2 раза и больше (мегоангиография). Это делает возможным выявление структурных изменений, которые на обычной ангиограмме могут быть не уловлены, например удастся по разной интенсивности плотности контраста обнаружить шейку аневризмы.

Для улучшения контрастности изображения пользуются также методом субстракции. Субстракция (ог англ. subtraction — вычитание) достигается наложением позитивного изображения черепа без контрастированных сосудов и негативного после их контрастирования. При этом происходит смазывание костных образований, что обеспечивает лучшую видимость сосудов. Церебральная ангиография может быть произведена у больного в любой стадии мозгового инсульта при отсутствии острой сердечно-легочной недостаточности и свежего инфаркта миокарда, если полученная при этом ангиографическая информация может быть использована для активного лечения (оперативное вмешательство, введение антикоагулянтов прямого действия и фибринолизирующих препаратов). При диагностической оценке ангиографических данных учитывается положение сосудов, состояние их просвета и контуров, продолжительность и последовательность фаз мозгового кровообращения, наличие патологических сосудистых образований.

Объемные процессы (опухоли, абсцессы, кровоизлияния) раздвигают, смещают сосудистые стволы с их обычного места Передняя мозговая артерия на фасных ангиограммах в норме всегда располагается по средней линии. Для определения положения средней и задней мозговых артерий найдены топометрические точки, облегчающие определение их смещения. На фасных ангиограммах основной ствол средней мозговой артерии, переходя из горизонтального положения в вертикальное, образует угол — «колено» средней мозговой артерии; в норме оно располагается в 3 см от внутренней пластинки височной кости. Отмечают также положение «сильвиевой точки» — она находится на середине перпендикуляра, проведенного от верхнего края орбиты к наивысшей точке овода черепа, касательно к наиболее медиальным ветвям средней мозговой артерии. В норме сильвиева точка расположена на расстоянии 4 см от внутренней костной пластинки височной кости. Оценивают также положение лентикулостриарных артерий; они отходят от горизонтальной части ствола средней мозговой артерии; длина этих ветвей 2,5 см. В норме они в боковой проекции веерообразно расходятся от исходной точки, на фасных кадрах вначале идут вверх и медиально, затем описывают дугу вогнутостью внутрь.

В диагностике мозговых опухолей помогает выявление их кровоснабжения:

расширенного подводящего сосуда;
сосудов опухоли, чаше в виде капиллярной сети;
образованных вновь или существующих в норме, но расширенных вен, отводящих кровь из сосудов опухоли.

Для менингиом характерно преимущественное, а иногда единственное участие в кровоснабжении ветвей наружной сонной артерии. Кроме того, отмечается удлинение венозной фазы, что дает длительное «окрашивание» опухоли на ангиограммах. Для злокачественных внутримозговых опухолей характерно раннее выполнение дренирующих вен и ускорение циркуляции — патологическая сосудистая сеть опухоли быстро исчезает. Кровоток может быть настолько быстрым, что сеть сосудов опухоли ангиографически не выявляется. Доброкачественные внутримозговые опухоли чаще не имеют патологической сети сосудов, они диагностируются на основании смещения, раздвигания сосудов. Артерио-венозные аневризмы имеют типичную ангиографическую характеристику: клубок патологически расширенных ветвей одной, а иногда многих мозговых артерий и раннее появление венозного сброса в расширенные вены. Предоперационная ангиографическая диагностика предусматривает выявление основных подводящих и отводящих путей, а также отношения мальформации к желудочкам и оболочкам мозга.

Мешотчатые аневризмы ангиографически определяются как мешотчатое выбухание за контур артериальной стенки в одной из проекций, в то время как в другой проекции тень этого образования может суммарно складываться с тенью основного сосуда в раннюю артериальную фазу и давать пятно задержки контрастного вещества в более поздней фазе. Перед операцией важно выявить «шейку» аневризмы.

Каротидно-кавернозное соустье — нарушение целости сосудистой стенки внутренней сонной артерии в ее кавернозном участке — дает на ангиограммах переход контрастного вещества из сифона внутренней сонной артерии в кавернозный синус, затем в глазничную вену и через лицевую вену в наружную яремную вену. В ряде случаев преимущественный отток осуществляется через каменистый синус или базальные вены в прямой и поперечной венозные синусы. Часть артериальной крови поступает в нормальном направлении, давая слабую визуализацию артерий бассейна внутренней сонной артерии.

Большое значение имеет ангиография в диагностике атеросклеротических изменений сосудов — только она позволяет точно определить тип, локализацию и распространенность процесса. Атеросклероз сосуда приводит к разной степени затруднения кровотока.

Ангиографически отмечается следующее:

Удлинение времени циркуляции контрастного вещества в сосудах мозга. Даже без других локальных изменений просвета сосуда это является косвенным признаком уменьшения эластичности сосудистой стенки.
Патологическая извитость сосуда с образованием углов и петлевидных изгибов. Для точного определения величины перегиба необходимы снимки минимум в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Иногда целесообразно дополнительно применять исследование с поворотом головы в стороны.
Стеноз сосуда атеросклеротической бляшкой дает на ангиограмме: а) краевой дефект в случае, если она расположена по касательной к центральному лучу; б) эффект «просветления», если бляшка попадает перпендикулярно к лучу. Неровные контуры дефекта наполнения, особенно наличие пятна контрастного вещества в области краевого дефекта, позволяют диагностировать распадающуюся бляшку.
Закупорка сосуда — при этой патологии на ангиограмме выявляют: а) обрыв контрастного вещества в стволе сосуда и незаполнение бассейна кровоснабжения этого сосуда в ранней артериальной фазе; б) выполнение сосудов этой зоны в более поздней фазе нарушения мозгового кровообращения за счет коллатерального кровообращения.

Коллатеральным, или окольным, называется кровообращение, в результате которого в бассейн закупоренного сосуда поступает кровь из других сосудов,

Различают 4 уровня коллатерального кровообращения:

Анастомозы магистральных артерий друг с другом на основании мозга — виллизиев круг: передняя соединительная артерия связывает между собой сонные артерии, а задние соединительные артерии — бассейн сонных артерий с вертебро-базилярным бассейном. Благодаря этой системе анастомозов выключение одного из магистральных сосудов может компенсироваться притоком крови из остальных трех.
Анастомозы мозговых артерий между собой на поверхности мозга: передней, средней и задней мозговых артерий, а также мозжечковых артерии.
Анастомозы внечерепных артерий с внутримозговыми (например, наружной сонной с внутренней сонной через глазничную артерию или позвоночной артерии с ветвями щито-шейного ствола)
Анастомозы внечерепных артерий друг с другом. Различают поперечное анастомозирование сосудов правой и лавой стороны (например, ветвей щито-шейного ствола друг с другом) и продольное анастомозирование разных ветвей — гомолатерально (например, ветвей наружной сонной артерии с ветвями щито-шейного ствола). Ангиография позволяет определить основной источник компенсирующего кровообращения, что важно для оценки клинической симптоматики и выработки плана возможной операции при окклюзирующих процессах в снабжающих мозг сосудах.