Спинномозговая жидкость и ее исследование

Спинномозговая жидкость (ликвор) находится в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. В норме у взрослого человека количество ее колеблется от 100 до 150 мл. Главным источникам спинномозговой жидкости являются сосудистые сплетения желудочков мозга. Считают, что в образовании спинномозговой жидкости принимают участие также паутинная оболочка, эпендима и субэпендимарная ткань желудочков, мягкая мозговая оболочка, глия, нервная ткань. Ликвор полностью обновляется до 6 раз в сутки. Спинномозговое давление в норме при горизонтальном положении тела колеблется от 70 до 200 мм вод. ст.

Методы извлечения ликвора

Наиболее часто производят люмбальную пункцию. Делать ее следует в лежачем положении. Больной ложится на бок, ноги сгибает в коленных суставах и подтягивает к животу, а голову наклоняет кпереди. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, обычно между остистыми отростками III—IV поясничных позвонков, где нет спинного мозга. Ориентиром, служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Иглу вкалывают строго по средней линии чуть косо кверху и медленно продвигают вперед. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается некоторое препятствие и возникает ощущение проваливания. После извлечения мандрена должен вытекать ликвор. Если он не появляется, мандрен вставляют обратно и иглу слегка поворачивают или продвигают вперед. Давление ликвора измеряется манометром или стеклянной градуированной трубкой диаметром 1 мм2, согнутой под прямым углом и соединенной посредством полой резиновой трубки с металлической канюлей, а последняя — с иглой. Приблизительно давление можно определить по скорости вытекания ликвора: при высоком давлении он вытекает струей или частыми каплями, при низком — редкими каплями. При диагностической пункции извлекают около 5 мл ликвора: для терапевтических целей берут большее количество. После этого вставляют мандрен и извлекают иглу. Больного укладывают на 2 ч на живот без подушки. После пункции до утра следующего дня больной должен находиться в постели. Для установления проходимости субарахноидального пространства спинного мозга производят пробу Квеккенштедта. При пробе Квеккенштедта сдавливают яремные вены, что у здоровых людей приводит к повышению ликворного давления в 2—3 раза по сравнению с первоначальным уровнем вследствие возникающего застоя в венах и синусах головного мозга; с прекращением сжатия давление снижается до исходного уровня. Проба при наличии блока характеризуется отсутствием подъема ликворного давления (при полном блоке) или небольшим подъемом, медленным, неполным возвращением к исходным цифрам (частичный блок).

В качестве осложнения после люмбальной пункции могут наблюдаться явления менингизма.

Ликвородиагностика

Цвет ликвора при патологии может быть сероватым, розовым, желтым. В случаях примеси большого количества крови ликвор имеет кровянистый, кровавый цвет или вид крови. При наличии изменений крови спинномозговая жидкость приобретает темно-вишневый или красновато-бурый цвет. Зеленовато-желтая мутная жидкость характерна для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Желто-коричневый цвет ликвора может наблюдаться при прорыве кисты опухоли мозга (чаще краниофарингиомы) в ликворную систему. Обращается внимание на прозрачность ликвора. Помутнение может обусловливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов. Мутность, зависящая от примеси форменных элементов крови, исчезает после центрифугирования, причем на дне пробирки образуется видимый невооруженным глазом осадок: в случае примеси эритроцитов — красный, лейкоцитов — беловатый или зеленоватый (в зависимости от их количества).

Может наблюдаться ксантохромия ликвора. Различают застойную и геморрагическую ксантохромию. Застойная ксантохромия обнаруживается при опухолях мозга, блокаде субарахноидального пространства спинного мозга. Она более стойкая, чем геморрагическая, и сопровождается, как правило, резко увеличенным содержанием белка, что иногда приводит к свертыванию ликвора. Геморрагическая ксантохромия проявляется обычно к концу 1-х на 2-е сутки после кровоизлияния. Она менее интенсивна, исчезает к 11—20-му дню и не сопровождается столь резким увеличением количества белка. Пониженное содержание белка наблюдается при гидроцефалии.

В последние годы широкое распространение получало электрофоретическое исследование ликвора. Так, в частности, закономерное повышение содержания гамма-глобулинов отмечается при обострениях рассеянного склероза, сифилисе нервной системы, подостром энцефалите Ван Богарта.

Важное значение имеет количественный и качественный состав клеточных элементов ликвора. Очень высокий цитоз (несколько тысяч клеток в 1 мкл) характерен для гнойного менингита. При серозном и туберкулезном менингите цитоз значительно меньше. Макрофаги в нормальном ликворе не встречаются. В настоящее время считается, что наличие их даже при нормальном цитозе говорит об имевшемся кровотечении или воспалительном процессе в центральной нервной системе. Наличие большого количества макрофагов в послеоперационном ликворе или ликворе после субарахноидального кровоизлияния имеет хорошее прогностическое значение и говорит об активной санации ликвора.

У больных менингитом и с абсцессами мозга можно выявить возбудителей — менингококк, пневмококк, стрептококк, стафилококк. Труднее обнаружить микобактерии туберкулеза. При цистицеркозе центральной нервной системы иногда можно обнаружить обрывки оболочки цистицеркозного пузыря, при исследовании эхинококковой жидкости — крючья паразита, обрывки слоистой оболочки пузыря, а также сколексы. В осадке ликвора можно обнаружить и возбудителя токсоплазмоза. Содержание сахара в спинномозговой жидкости при гнойных и туберкулезном менингитах уменьшено. При стрептококковом и менингококковом менингите сахар нередко совершенно отсутствует. Снижение содержания хлоридов наблюдается при туберкулезном менингите. При серозных менингитах количество хлоридов не уменьшается.

Вспомогательным методом исследования ликвора является коллоидная реакция Ланге. Эта реакция основана на способности патологического ликвора менять дисперсность коллоидного раствора золота, в связи с чем изменяется его цвет. При нормальной реакции Ланге пурпурно-красный цвет раствора не меняется. В патологических случаях различают три типа изменений реакции Ланге. Первый тип — дегенеративный (паралитический), характеризуется изменением цвета в первых 4—5 пробирках; второй тип — воспалительный (менингитический) — изменение цвета наступает в середине ряда, со 2—4-й пробирки, достигает максимума в 6—7 пробирках, после чего возвращается к норме; третий тип — смешанный — изменение цвета наблюдается как в левой, так и в средней части ряда. Изменение реакции Ланге специфично для нейросифилиса и рассеянного склероза.

К серологическим относятся реакции Вассермана, Закса—Витебского, Кана (для выявления сифилиса), реакция связывания комплемента с цистицерковым антигеном (для выявления цистицеркоза центральной нервной системы) и с токсоплазменным антигеном (для выявления токсоплазмоза).

В настоящее время для подтверждения диагноза сифилиса применяют реакцию иммобилизации бледных трепанем (РИБТ) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), которые более чувствительны, чем классические серологические реакции.