. глоссарий анатомия симптомы диагностика заболевания Анатомия

Медиальный пучок плечевого сплетения

Медиальный пучок, fasciculus medialis (см. рис. 996, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011), образуется передними ветвями восьмого шейного и первого грудного нервов (СVIII–ТhI). Он отдает латеральный грудной нерв, медиальный грудной нерв, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный корешок срединного нерва.

1. Латеральный грудной нерв, n. pectoralis lateralis (СV–СVIII, ThI) (см. рис. 1007, 1009, 1010), отходит от верхнего ствола или несколько ниже – от латерального пучка сплетения и, направляясь книзу, проходит впереди подмышечной артерии, отдает ветви к глубокой части большой грудной мышцы, часто посылая соединительную ветвь к нерву, иннервирующему малую грудную мышцу.

2. Медиальный грудной нерв, n. pectoralis medialis (CV–CVIII) (см. рис. 1007, 1009, 1010), отходит от нижнего ствола или ниже – от медиального пучка сплетения и, следуя книзу, проходит между подмышечными артерией и веной, отдавая конечные ветви к большой и малой грудным мышцам.

Рис. 1015. Нервы суставной капсулы локтевого сустава, левого; локтевая сторона (фотография. Препарат Е. Страховой). 1 – плечевая мышца; 2 – срединный нерв; 3, 5, 7 – ветви к суставной капсуле локтевого сустава; 4 – ветвь к надкостнице плечевой кости; 6 – нерв к круглому пронатору; 8 – круглый пронатор (отрезан и оттянут); 9 – локтевой сгибатель кисти; 10 – локтевой отросток; 11 – суставная капсула локтевого сустава; 12 – медиальный надмыщелок; 13 – локтевой нерв; 14 – трехглавая мышца плеча.Рис. 1015. Нервы суставной капсулы локтевого сустава, левого; локтевая сторона (фотография. Препарат Е. Страховой). Рис. 1014. Артерии и нервы предплечья и кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Поверхностный слой мышц предплечья, круглый пронатор и поверхностные мышцы возвышения мизинца удалены.)Рис. 1014. Артерии и нервы предплечья и кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Поверхностный слой мышц предплечья, круглый пронатор и поверхностные мышцы возвышения мизинца удалены.) Рис. 1017. Ветви срединного и локтевого нервов ладонной поверхности кисти, левой (фотография. Препарат Л. Киселевой). 1 – срединный нерв; 2 – отводящая мышца большого пальца кисти (оттянута); 3 – поперечная запястная связка; 4 – нерв к отводящей мышце; 5 – нерв к мышце, противопоставляющей большой палец; 6 – мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 7 – поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца кисти; 8 – нерв от глубокой ветви локтевого нерва входит в глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти; 9 – нерв к пястно-фаланговому суставу большого пальца кисти; 10 – нерв к первой червеобразной мышце; 11 – нерв ко второй червеобразной мышце; 12 – собственные ладонные пальцевые нервы; 13 – нерв к третьей червеобразной мышце; 14 – соединительная ветвь от локтевого нерва к срединному; 15 – короткий сгибатель мизинца; 16 – мышца, отводящая мизинец; 17 – поверхностная ветвь локтевого нерва.Рис. 1017. Ветви срединного и локтевого нервов ладонной поверхности кисти, левой (фотография. Препарат Л. Киселевой). Рис. 1016. Нервы кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Кожа, подкожная основа и ладонный апоневроз удалены.)Рис. 1016. Нервы кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Кожа, подкожная основа и ладонный апоневроз удалены.) Рис. 1019. Кожные нервы кисти, правой. (Тыльная поверхность.) (Кожа и подкожная клетчатка удалены; нервы отпрепарированы.)Рис. 1019. Кожные нервы кисти, правой. (Тыльная поверхность.) (Кожа и подкожная клетчатка удалены; нервы отпрепарированы.) Рис. 1018. Нервы кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Мышцы большей частью удалены; видно отношение нервов к глубокой ладонной дуге.)Рис. 1018. Нервы кисти, правой. (Ладонная поверхность.) (Мышцы большей частью удалены; видно отношение нервов к глубокой ладонной дуге.) Рис. 1020. Ветви лучевого и локтевого нервов тыльной поверхности кисти, правой (фотография. Препарат В. Бобина). 1 – поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 – соединительная ветвь между локтевым и лучевым нервами; 3 – тыльные пальцевые нервы (от лучевого нерва); 4 – концевые ветви от срединного нерва, переходящие на тыльную поверхность пальцев; 5 – тыльные пальцевые нервы (от локтевого нерва); 6 – тыльная ветвь локтевого нерва.Рис. 1020. Ветви лучевого и локтевого нервов тыльной поверхности кисти, правой (фотография. Препарат В. Бобина).

3. Локтевой нерв, n. ulnaris (СVII–СVIII) (рис. 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021; см. рис. 996, 1007, 1009, 1011, 1012 ), располагается вначале медиально от подмышечной и начала плечевой артерий; на уровне средней трети плеча отходит от плечевой артерии к медиальной периферии плеча по направлению к медиальной межмышечной перегородке плеча, часто идя в ее толще, а в нижней половине плеча ложится позади нее. Здесь локтевой нерв в сопровождении верхней локтевой коллатеральной артерии следует, располагаясь на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, вниз, в желоб между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком, где лежит непосредственно на кости в борозде локтевого нерва и покрыт только фасцией и кожей. На этом участке нерв отдает тонкую суставную ветвь к капсуле локтевого сустава (см. рис. 1015).

Выйдя из этого промежутка, ствол локтевого нерва проходит между головками локтевого сгибателя запястья, ложится на переднюю поверхность предплечья между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, кнутри от локтевых артерии и вен. В нижней части предплечья сухожилие локтевого сгибателя запястья прикрывает его вместе с сосудами.

На плече локтевой нерв ветвей не отдает. В области предплечья встречается соединительная ветвь между ним и срединным нервом (см. рис. 1009).

На границе средней и нижней третей предплечья, иногда выше или ниже, ствол локтевого нерва делится на свои концевые ветви: более тонкую тыльную ветвь локтевого нерва и более толстую ладонную ветвь локтевого нерва.

Ветви локтевого нерва (см. рис. 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021):

1) мышечные ветви, rr. musculares, к мышцам: локтевому сгибателю запястья и локтевой части глубокого сгибателя пальцев (к безымянному пальцу и мизинцу); в толще мышцы ветви локтевого нерва соединяются с ветвью срединного нерва, иннервирующей остальную часть мышцы;

2) тыльная ветвь локтевого нерва, r. dorsalis n. ulnaris, проходит между локтевой костью, ближе к ее головке, и сухожилием локтевого сгибателя запястья, следует на тыльную поверхность кисти, где, прободая фасцию, распадается на ветви к коже локтевой стороны тыла кисти и тыльным сторонам пальцев, отдавая тыльные пальцевые нервы:

а) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales, в количестве пяти, иннервируют кожу тыльной поверхности мизинца, безымянного и локтевой стороны среднего пальцев (см. рис. 1020). На мизинце нервы доходят до основания ногтя, а на безымянном и среднем пальцах распространяются лишь в пределах кожи проксимальной фаланги;

б) соединительные ветви (непостоянные) с поверхностной ветвью лучевого нерва и с ветвями медиального, тыльного и латерального кожных нервов предплечья (см. рис. 1020);

в) ладонная ветвь локтевого нерва, r. palmaris n. ulnaris (см. рис. 1018), следует в сопровождении локтевой артерии и является продолжением основного ствола локтевого нерва. В дистальном отделе предплечья от нее отходит небольшая ладонная кожная ветвь, иногда в виде двух тонких нервов. Она посылает ветвь к локтевой артерии и, прободая фасцию предплечья, между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев направляется к коже локтевого края области лучезапястного сустава, к коже возвышения мизинца и к коже мизинца. Между этой ветвью и медиальным кожным нервом предплечья имеется соединительная ветвь.

Следуя далее, ладонная ветвь локтевого нерва, подойдя к гороховидной кости с ее лучевой стороны, ложится между короткой ладонной мышцей и удерживателем сгибателей и делится на поверхностную и глубокую ветви.

От поверхностной ветви, r. superficialis, отходят:

а) общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis (см. рис. 1016), лежит под ладонным апоневрозом вдоль четвертого межкостного промежутка. Здесь он делится на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, к которым относятся две ветви: собственный ладонный пальцевой нерв мизинца (иннервирует кожу лучевой стороны мизинца) и собственный ладонный пальцевой нерв безымянного пальца (иннервирует кожу локтевой поверхности безымянного пальца и кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг этого же пальца);

б) кожные ветви прободают толщу короткой ладонной мышцы и иннервируют кожу области возвышения мизинца;

в) соединительная ветвь с третьим общим ладонным пальцевым нервом от срединного нерва (см. рис. 1016, 1017);

г) собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, располагается у локтевого края ладонного апоневроза вдоль мышц возвышения мизинца, переходит на ладонную поверхность мизинца, иннервируя кожу его локтевого края (см. рис. 1016, 1025);

д) мышечная ветвь – один или несколько тонких нервов к короткой ладонной мышце (иногда и к другим мышцам возвышения мизинца).

Концевые ветви кожных нервов пальцев заканчивается пластинчатыми тельцами, corpuscula lamellosa, – инкапсулированными рецепторами.

Глубокая ветвь, r. profundus (см. рис. 1018), начинается у лучевой поверхности гороховидной кости. Эта ветвь проходит через проксимальные участки мышц, образующих возвышение мизинца, между коротким сгибателем и отводящей мышцей мизинца, и, прободая мышцу, противопоставляющую мизинец, проникает в сопровождении глубокой ветви локтевой артерии в глубокое пространство ладони между сухожилиями длинных сгибателей и межкостными мышцами. Она идет слегка дугообразно, почти по ходу глубокой ладонной артериальной дуги в сторону большого пальца кисти. Глубокая ветвь посылает следующие нервы:

а) соединительные ветви с первым общим ладонным пальцевым нервом срединного нерва;

б) суставные ветви к суставным капсулам и надкостнице костей кисти;

в) мышечные ветви, rr. musculares, которые направляются к мышцам возвышения большого пальца [m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis (caput profundum)]; возвышения мизинца (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi); средней группы мышц кисти (mm. lumbricales III, IV, mm. interossei palmares et dorsales);

г) прободающие ветви проникают через межкостные промежутки на тыльную поверхность кисти, где соединяются с ветвями межкостного тыльного нерва предплечья.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis (СVIII, ThI, иногда ThII, ТhIII) (см. рис. 996, 1007, 1009, 1011, 1021, 1026), берет начало от медиального пучка плечевого сплетения и располагается в подмышечной полости кпереди от подлопаточной мышцы и широчайшей мышцы спины, вначале впереди подмышечной артерии, а затем ложится медиальнее ее.

Здесь нерв соединяется с латеральной кожной ветвью второго грудного нерва, иногда и третьего грудного нерва (ThIII), которые называются межреберно-плечевыми нервами, nn. intercostobrachiales. Два, иногда три небольших нервных ствола прободают подмышечную и плечевую фасции и разветвляются в коже подмышечной полости, передней и заднеемедиальной поверхностях плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка.

Рис. 1026. Области распространения кожных нервов пояса и свободной части верхней конечности, правой (полусхематично). (Тыльная поверхность.)Рис. 1026. Области распространения кожных нервов пояса и свободной части верхней конечности, правой (полусхематично). (Тыльная поверхность.)

5. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis (СVIII, ThI) (см. рис. 996, 1007, 1008, 1011, 1021, 1026), лежит в подмышечной полости вместе с подмышечной артерией, а в области плеча – с плечевой артерией и срединным нервом. Достигнув середины плеча, он проходит через фасцию в том месте, где через нее проникает медиальная подкожная вена верхней конечности, и, выйдя в подкожный слой (иногда проксимальнее), делится на переднюю ветвь и локтевую ветвь:

1) передняя ветвь, r. anterior, располагается впереди апоневроза двуглавой мышцы плеча, с лучевой стороны от медиальной подкожной вены, затем ложится позади промежуточной вены локтя и разветвляется в коже локтевой половины ладонной поверхности предплечья до области лучезапястного сустава.

По своему ходу передняя ветвь соединяется с ветвями латерального кожного нерва предплечья (от мышечно-кожного нерва);

2) локтевая ветвь, r. ulnaris, располагается по локтевой стороне медиальной подкожной вены руки, спускается вдоль локтевого края предплечья и, переходя своими разветвлениями на его тыльную поверхность, достигает области лучезапястного сустава.

По своему ходу локтевая ветвь соединяется с ветвями заднего кожного нерва предплечья (от лучевого нерва) и с ветвями тыльной ветви локтевого нерва.

6. Срединный нерв, n. medianus (CVI–ThI) (см. рис. 996, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1014, 1015, 1016, 1017), образуется латеральным корешком, отходящим от латерального пучка, и медиальным корешком, отходящим от медиального пучка. Оба корешка, соединяясь под острым углом, образуют петлю, которая располагается на передней поверхности подмышечной артерии. Следуя далее одним стволом, срединный нерв прилежит к лучевой стороне плечевой артерии и вместе с ней располагается под фасцией плеча в медиальной борозде плеча. Достигнув середины плеча, нерв пересекает артерию спереди, располагается с локтевой ее стороны и отдает 2–3 ветви к капсуле локтевого сустава (см. рис. 1015). Продолжая свой ход, он вместе с плечевой артерией проходит в локтевой ямке под апоневрозом двуглавой мышцы плеча на предплечье. Здесь срединный нерв на некотором расстоянии сопровождает локтевая артерия, которая располагается позади нерва. Проникая далее между обеими головками круглого пронатора, срединный нерв направляется к средней линии предплечья, подходит под сухожилие поверхностного сгибателя пальцев и в сопровождении срединной артерии следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев к области лучезапястного сустава.

Между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы срединный нерв вместе с сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит под удерживатель сгибателей в канале запястья на кисть, где делится на свои концевые ветви.

В области кисти под ладонным апоневрозом концевые ветви срединного нерва располагаются между поверхностной ладонной дугой локтевой артерии и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев, отдавая ряд суставных ветвей к капсулам суставов запястья и суставов I–III (IV) пальцев со стороны ладонной поверхности.

Ветви срединного нерва (см. рис. 1008, 1015, 1016, 1017, 1018):

1) передний межкостный нерв [предплечья], n. interosseus [antebrachii] anterior, берет начало от основного ствола срединного нерва на уровне круглого пронатора и, следуя дистально в сопровождении передней межкостной артерии, располагается между длинным сгибателем большого пальца кисти и глубоким сгибателем пальцев, достигая квадратного пронатора.

Он иннервирует длинный сгибатель большого пальца кисти, глубокий сгибатель пальцев (лучевую часть к указательному и среднему пальцам) и квадратный пронатор;

2) соединительные ветви с локтевым нервом, rr. communicantes cum nervo ulnari, в толще глубокого сгибателя пальцев.

Кроме того, описан ряд соединительных ветвей:

а) в области плеча с мышечно-кожным нервом (иногда 2–3), непостоянные, располагаются в верхней трети плеча;

б) в области кисти с поверхностной ветвью локтевого нерва и с поверхностной ветвью лучевого нерва;

3) мышечные ветви, rr. musculares.

В области плеча срединный нерв не отдает ветвей (кроме указанной соединительной ветви с мышечно-кожным нервом). В области предплечья мышечные ветви отходят от основного ствола срединного нерва на уровне медиального надмыщелка плечевой кости и направляются к круглому пронатору, лучевому сгибателю запястья, длинной ладонной мышце и к поверхностному сгибателю пальцев;

4) ладонная ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediani, – тонкая ветвь (иногда две), отходит от основного ствола срединного нерва в области нижней трети предплечья между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, прободает фасцию предплечья и разветвляется в коже ладонной поверхности области лучезапястного сустава, большого пальца и ладони;

5) общие ладонные пальцевые нервы I, II, III, nn. digitales palmares communes I, II, III (см. рис. 1016), образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва. Они отходят на уровне дистального края удерживателя сгибателей, располагаются под ладонным апоневрозом и поверхностной ладонной дугой в первом, втором и третьем межкостных промежутках, посылая тонкие кожные ветви, проникающие через ладонный апоневроз в кожу ладони, в области ее средних отделов. От каждого общего ладонного пальцевого нерва отходят мышечные ветви и иннервируют следующие мышцы области ладони:

а) первый общий ладонный пальцевой нерв – m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis (caput superficiale), m. opponens pollicis, m. lumbricalis I;

6) второй общий ладонный пальцевой нерв – m. lumbricalis II;

в) третий общий ладонный пальцевой нерв – m. lumbricalis III (непостоянно).

Затем общие ладонные пальцевые нервы отдают собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii (см. рис. 1016, 1017), которые иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности большого, указательного, среднего пальцев и кожу лучевого края той же поверхности безымянного пальца. Первый общий ладонный пальцевой нерв посылает 3 нерва: два к большому пальцу и один к указательному пальцу, второй – два: к указательному и среднему пальцам и третий – два: к среднему и безымянному пальцам.

Собственные ладонные пальцевые нервы большого пальца иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности большого пальца и посылают соединительные ветви к поверхностной ветви лучевого нерва.

Собственные пальцевые нервы, иннервирующие кожу указательного, среднего и безымянного пальцев, посылают ветви в кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг тех же пальцев.